Anamnesebogen/Anamnez (Özgecmisi) Besteht bzw. bestand bei

Dr. Barbara Melchior
Melchior
Dr. Peter Melchior
Isabelle
Melchior
Ufuk Büyükodabasi
Tanja
Hilbert Philippeit
Dr. Wolfgang
Anamnesebogen/Anamnez (Özgecmisi)
Zahnärzte
Ärztezentrum
Remscheid-Mitte
Patientenname/Isim:
Elberfelder Straße 12
42853 Remscheid
Geburtsdatum/Dogum Tarihi:
Telefon 0 21 91 - 92 76 53
Telefax 0 21 91 - 92 76 55
Straße:
Ort:
[email protected]
www.doctores-melchior.de
Telefon:
Krankenkasse:
Datum/Tarih:
Arbeitgeber/selbstständig:
Besteht bzw. bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen:
Ja
Nein
1 Allergie (welche / Allergiepaß)
1 Alerjiniz varmi?
1 Asthma bronchiale (allergisch) (Berotec-Spray dabei?)
1 Astma ilaci kullaniyormusunuz?
1 Blutgerinnungstörung
1 Kan pihtilasma rahatsizligi
1 Diabetes (welcher Typ)
1 Diyabet (Hangi türü)
1 Anfallsleiden (Epilepsie)
1 Nöbet rahatsizliklari (Epilepsi)
1 Künstliche Gelenke
1 Protez ekleminiz varmi
1 Grüner Star (erhöhter Augeninnendruck)
1 Glokom (göz basincinin artmasi)
1 Schilddrüsenerkrankungen
1 Tiroit rahatsizliklari (Kuvatir)
1 Herzinsuffizienz / -schwäche
1 Kalp yetersizligi (Kalp yetmezligi)
1 Angina pectoris (Nitrolingualspray dabei?)
1 Koroner kalp hastaligli (Gögus darligi)
1 Herzinfarkt
1 Kalp enfarktüsü
1 Herzrythmusstörungen
1 Kalp ritim bozukluklari
1 Herzschrittmacher
1 Kalp adimlayici
1 Herzklappenerkrankungen/Herzklappenersatz
1 Kalp kapakcigi hastasi / - yenilenmesi
1 Erhöhter Blutdruck (cave > 160mHg > Prämedikation)
1 Yüksek tansiyon
1 Durchblutungsstörungen
1 Kan dolasim rahatsizligi
1 sonstige Herz-Kreislauf-Erkrankungen
1 Diger kan-dolasim rahatsizliklari
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Dr. Barbara Melchior
Dr. Peter Melchior
Ufuk Büyükodabasi
Dr. Wolfgang Philippeit
Zahnärzte
Besteht bzw. bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen:
Ja
Ärztezentrum
Remscheid-Mitte
Elberfelder Straße 12
42853 Remscheid
Nein
Telefon 0 21 91 - 92 76 53
0 21 91 - 92 76 55
1 Infektionskrankeiten (welche)?
1 Bulasici hastaliklar
Telefax
1 Hepatitis (welche)?
1 Hepatit (A, B, C)
1 Immunmangel-Syndrom (AIDS)
1 Bagisiklik yetersizligi Sendromu (AIDS)
1 Lebererkrankungen (cave: Blutgerinnung!)
1 Akciger rahatsizligi
1 Magen-Darm-Erkrangungen
1 Migde-Bagirsak-Rahatsizliklari
1 Nierenerkrangungen (cave: Dialyse > Heparinisiert)
1 Böbrek rahatsizliklari
1 Osteoporose
1 Kemik erimesi
1 Rheumaerkrangungen
1 Romatizma (eklem iltihabi)
1 Tumorerkrankungen (Radiatio im Kieferbereich?)
1 Tümor hastaliklari
1 Frühere Operationen (welche)?
1 Gecirdiginiz ameliyatlar (hangileri)?
1 Auch im Kieferbereich?
1 Cene kisminda
1 Besteht eine Schwangerschaft?
1 Gebelik durumu varmi?
1 Nehmen Sie Medikamente (welche?)
1 Ilac kullaniyormususunuz (hangilerie)?
1 Sind Sie Raucher?
1 Sigara kullaniyormusunuz?
1 Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
1 Sürekli Alkol iciyormusunuz?
1 Nehmen Sie (gelegentlich) Drogen ein?
1 uyusturucu kullaniyormusunuz?
1 Nehmen Sie Psychopharmaka ein?
1 Psikofarmaka kullaniyormusunuz?
1 Befinden Sie sich in ärztlicher Behandlung?
1 Doktor gözaltinda tedavidemisiniz?
[email protected]
www.doctores-melchior.de
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