01/16 Erklärung zur Gebiets- und Steuereigenschaft / Angaben laut FATCA- und AEOI Abkommen 1. Kontoinhaber Vorname Geburtsort Zuname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit PLZ Ort/Wohnsitzadresse Straße und Haus-Nr. Land 2. Kontoinhaber Vorname Geburtsort Zuname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit PLZ Ort/Wohnsitzadresse Straße und Haus-Nr. Land Wichtige Hinweise Bitte berücksichtigen Sie die in der Erläuterung zu dieser Erklärung aufgeführten Nachweispflichten des Wohnsitzes und zur steuerlichen Ansässigkeit. Diese finden Sie auf unserer Homepage unter www.lbb-invest.de Bitte lesen Sie die nachfolgenden Fragen aufmerksam und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß durch Ankreuzen der entsprechenden Kästchen. Wir erheben mit diesem Formular gemäß des Finanzkonten-Informationsaustauschgesetzes und der FATCA-USA-Umsetzungsverordnung Daten, verarbeiten diese und melden ggf. jährlich Daten an das deutsche Bundeszentralamt für Steuern (BZSt), das diese an die zuständige ausländische Steuerbehörde weiterleitet. Bei Verweigerung zur Abgabe dieser Selbstauskunft werden Ihre Konten als „undokumentiert“ an das Bundeszentralamt für Steuern gemeldet. Dies hat ggf. steuerliche Folgen für Sie, zu denen Sie im Zweifel Ihre(n) steuerliche(n) Berater(in) zu Rate ziehen sollten. Diese Selbstauskunft ersetzt alle vorausgegangenen Selbstauskünfte der oben bezeichneten Person zum automatischen zwischenstaatlichen Informationsaustausch oder zu FATCA. 1. Kontoinhaber Angaben zur Gebietseigenschaft Ich halte mich mehr als 12 Monate an dem Ihnen vorliegenden ausländischen Wohnort auf. Ich gelte daher als gebietsfremd (ausländische Studenten, Diplomaten, Armeeangehörige sowie deren Familienmitglieder sind - unabhängig von der Aufenthaltsdauer - als Gebietsfremde anzusehen). Ich wohne in Deutschland oder ich halte mich weniger als 12 Monate bzw. ausschließlich zu Besuchs-, Kur-, oder ähnlichen Zwecken bis zu einem Jahr an dem Ihnen vorliegenden ausländischen Wohnort auf. Ich gelte daher als gebietsansässig. Angaben zur steuerlichen Veranlagung Ich bin in Deutschland unbeschränkt steuerpflichtig (§ 1 Abs. 1 und 2 EStG). Die Veranlagung zur unbeschränkten Einkommensteuerpflicht in Deutschland wurde beantragt (§ 1 Abs. 3 EStG). Eine Freistellung für Kapitalerträge ist in diesem Fall nicht möglich. u Ich bin in Deutschland beschränkt steuerpflichtig (§ 1 Abs. 1 und 4 EStG). Angaben zum automatischen Austausch von Informationen über Finanzkonten in Steuersachen laut AEOI-Abkommen Ich bin in anderen Staaten als Deutschland und/oder den Vereinigten Staaten von Amerika steuerlich ansässig. (Unter Berücksichtigung des nationalen Steuerrechts und internationaler Vereinbarungen - insbesondere Doppelbesteuerungsabkommen). Ja Nein Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, dann geben Sie bitte nachfolgend die Steuer-Identifikationsnummer/n und das/die Land/Länder an, in dem/ denen Sie steuerlich ansässig sind. Steuer-Identifikationsnummer Land Steuer-Identifikationsnummer Land Angaben zum automatischen Austausch von Informationen über Finanzkonten in Steuersachen laut FATCA-USA-Umsetzungsverordnung Ich bin Staatsangehöriger der Vereinigten Staaten von Amerika (auch im Falle doppelter Staatsangehörigkeit). Ja Nein Ich bin aus anderen Gründen in den Vereinigten Staaten von Amerika steuerlich ansässig. Ja Nein Wenn eine der vorherigen Fragen mit „Ja“ beantwortet wurde, dann geben Sie bitte nachfolgend die US-Steuer-Identifikationsnummer (TIN) an: Steuer-Identifikationsnummer Name 2. Kontoinhaber Geburtsdatum Angaben zur Gebietseigenschaft Ich halte mich mehr als 12 Monate an dem Ihnen vorliegenden ausländischen Wohnort auf. Ich gelte daher als gebietsfremd (ausländische Studenten, Diplomaten, Armeeangehörige sowie deren Familienmitglieder sind - unabhängig von der Aufenthaltsdauer - als Gebietsfremde anzusehen). Ich wohne in Deutschland oder ich halte mich weniger als 12 Monate bzw. ausschließlich zu Besuchs-, Kur-, oder ähnlichen Zwecken bis zu einem Jahr an dem Ihnen vorliegenden ausländischen Wohnort auf. Ich gelte daher als gebietsansässig. Angaben zur steuerlichen Veranlagung Ich bin in Deutschland unbeschränkt steuerpflichtig (§ 1 Abs. 1 und 2 EStG). Die Veranlagung zur unbeschränkten Einkommensteuerpflicht in Deutschland wurde beantragt (§ 1 Abs. 3 EStG). Eine Freistellung für Kapitalerträge ist in diesem Fall nicht möglich. u Ich bin in Deutschland beschränkt steuerpflichtig (§ 1 Abs. 1 und 4 EStG). Angaben zum automatischen Austausch von Informationen über Finanzkonten in Steuersachen laut AEOI-Abkommen Ich bin in anderen Staaten als Deutschland und/oder den Vereinigten Staaten von Amerika steuerlich ansässig. (Unter Berücksichtigung des nationalen Steuerrechts und internationaler Vereinbarungen - insbesondere Doppelbesteuerungsabkommen). Ja Nein Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, dann geben Sie bitte nachfolgend die Steuer-Identifikationsnummer/n und das/die Land/Länder an, in dem/ denen Sie steuerlich ansässig sind. Steuer-Identifikationsnummer Land Steuer-Identifikationsnummer Land Angaben zum automatischen Austausch von Informationen über Finanzkonten in Steuersachen laut FATCA-USA-Umsetzungsverordnung Ich bin Staatsangehöriger der Vereinigten Staaten von Amerika (auch im Falle doppelter Staatsangehörigkeit). Ja Nein Ich bin aus anderen Gründen in den Vereinigten Staaten von Amerika steuerlich ansässig. Ja Nein Wenn eine der vorherigen Fragen mit „Ja“ beantwortet wurde, dann geben Sie bitte nachfolgend die US-Steuer-Identifikationsnummer (TIN) an: Steuer-Identifikationsnummer Erklärung Rechtsverbindliche Unterschrift(en) Vermittlererklärung / -daten Ich / Wir versicher(e/n), dass alle vorgenannt erfassten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind und (wir) verpfliche(n) mich/uns hiermit, etwaige Änderungen dieser Angaben der LBB-INVEST innerhalb von 30 Tagen mitzuteilen. Über eine mögliche Meldung von Daten an das deutsche Bundeszentralamt für Steuern und an die zuständige ausländische Steuerbehörde wurde(n) ich/wir informiert. Ort Datum O Unterschrift des 1. Kontoinhabers bzw. des 1. gesetzlichen Vertreters O Unterschrift des 2. Kontoinhabers bzw. des 2. gesetzlichen Vertreters Zusätzliche Hinweise O Der Auftrag wurde angenommen von: Stempel und rechtsverbindliche Unterschrift(en) des Vermittlers Name des Vermittlers u. Tel.-Nr. Korrespondenz bitte an: Landesbank Berlin Investment GmbH, Kurfürstendamm 201 - 10719 Berlin, Postfach 11 08 09 - 10838 Berlin, Telefon (030) 245 645 00, Telefax (030) 245 646 50