PayLife Prepaid Karten Änderungsauftrag

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SIX Payment Services (Austria) GmbH
Postanschrift: A-1011 Wien
Geschäftsstelle: A-1030 Wien | Marxergasse 1B
T +43 1 717 01-6100 | Sitz: Wien
Firmenbuchgericht: Handelsgericht Wien
FN 54531v | ATU 15355906 | DVR 0338281
Daten des Karteninhabers
Frau Herr Titel:
Vor- und Zuname:
Geburtsdatum:
Für Rückfragen: E-Mail:
Telefonnummer:
Kartennummer der Prepaid Karte
2
(TT/MM/JJ)
gültig bis:
(TT/MM/JJ)
Ich/Wir beauftragen hiermit
Eine PIN-Code Nachbestellung (nur für wiederbeladbare Prepaid Karten)
Die Bestellung des EINMALPASSWORTS (Registrierungscode) für die Aktivierung des
MasterCard SecureCode auf www.paylife.at (Die Zustellung erfolgt an Ihre bei uns gespeicherte Postadresse!
Bitte beachten Sie, dass nicht alle PayLife Prepaid Produkte Zahlungen mit MasterCard SecureCode ermöglichen)
Die Erstellung einer Ersatzkarte (nicht möglich bei einmal beladbaren Prepaid Karten / Geschenkkarten):
Grund:
Originalkarte wurde vernichtet
ODER
Originalkarte liegt bei
ODER
Originalkarte liegt bei
Das Storno der o.a. Prepaidkarte:
Grund:
Originalkarte wurde vernichtet
Bei einmal beladbaren Prepaid Karten / Geschenkkarten muss für die Ausbuchung die Karte selbst oder ein Scan der Karte beigelegt werden!
Etwaiges Restguthaben überweisen Sie bitte auf mein Konto:
BIC
IBAN
die Änderung folgender KUNDENDATEN:
Kundenname:
Bisheriger Name:
Adresse:
Bisherige Anschrift: Straße:
PLZ:
Neuer Name:
Neue Anschrift:
Straße:
Ort:
PLZ:
Ort:
c/o Adresse:
Bisherige Anschrift: Straße:
PLZ:
Neue Anschrift:
Straße:
Ort:
PLZ:
Ort:
SONSTIGE Änderung:
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Vom Karteninhaber zu unterschreiben
Ich bestätige die Richtigkeit der Daten und nehme zur Kenntnis, dass laut Allgemeinen Geschäftsbedingungen von Prepaid Karten
der SIX Payment Services (Austria) GmbH für die Rückerstattung des Restguthabens ein Entgelt anfallen kann.
Ort, Datum
Unterschrift des Karteninhabers
Bankmäßige Fertigung (durch Filiale):
Von der Bank auszufüllen und an
SIX Payment Services (Austria) GmbH
zu mailen: [email protected]
Bankstempel/Unterschrift
PayLife Änderungsformular Prepaid Version 01 09/2015
PayLife Prepaid Karten
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