Fragebogen - Praxis für klassische Homöopathie, Zürich

FRAGEBOGEN
ZUR ERSTKONSULTATION
Name:
Geburtsdatum:
Vorname:
Männlich ☐
Strasse:
Beruf:
Weiblich ☐
Hausarzt:
PLZ , Stadt:
Adresse:
Telefonnummer:
Natel-Nummer:
Krankenkasse:
E-Mail:
Zusatzversicherung: Ja O
Nein O
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?
Beschreiben Sie kurz warum Sie zu mir kommen.
Welche Krankheiten haben / hatten Sie?
Kopfschmerzen, Migräne, Epilepsie, Schwindel, Mittelohrentzündung, Angina, Schilddrüsenprobleme, Herzleiden, Bluthochdruck, Lungenerkrankungen, Asthma,
Husten, Magenerkrankungen, Leberprobleme, Gallenbeschwerden, Blutzuckerkrankheit, Stoffwechselerkrankung, Hautkrankheiten, Rückenschmerzen, Arthrose,
Gelenk-Rheuma, Gicht, Krampfadern, Nierenerkrankungen, Blasenentzündung, Fehlgeburten, Myome, Schlafstörungen, usw.
Datum
Krankheit
Datum
Krankheit
Clelia Sasselli • Limmattalstr. 177 • 8049 Zürich • 076 492 50 20 • [email protected] • www.homöopathie-züri.ch
Nehmen Sie Medikamente ein? (auch pflanzliche Heilmittel, Homöopathie, Schüssler Salze, Pille, usw.)
Medikament
Grund der Einnahme
Frühere Behandlungen und Therapien?
Datum
Behandlung
Hatten Sie Operationen?
________________________
Datum: ___________
Unfälle?
________________________
Datum: ___________
________________________
Datum: ___________
Mandeln
Blinddarm
Sind Sie allergisch auf...
Nein
Nein
☐
☐
Ja ☐
Ja ☐
Datum: ___________
Datum: ___________
Pollen
Nein
☐
Ja ☐
Tierhaare
Nein
☐
Ja ☐
Hausstaubmilben
Nein
☐
Ja ☐
Nahrungsmittel*
Nein
☐
Ja ☐
*Wenn ja, welche:_________________________________________________
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Medikamente*
Nein
☐
Ja ☐
*Wenn ja, welche:________________________________________________
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Sonstiges ____________________________________________________
Clelia Sasselli • Limmattalstr. 177 • 8049 Zürich • 076 492 50 20 • [email protected] • www.homöopathie-züri.ch
Welche Krankheiten haben oder hatten Ihre Familienangehörige und Verwandte?
Asthma, Allergien, Heuschnupfen, Epilepsie, Haut-, Geschlechts-, Herz-, Nieren-, Blasenkrankheiten, Krebs, Leukämie, Kropf,
Schilddrüsenprobleme, Rheuma, Arthrose, Gicht, Krampfadern, Nieren-, Gallensteine, Zysten, Myome, Fehlgeburten, Tuberkulose, Diabetes,
Gemütskrankheiten, Alkohol- und Suchtprobleme, Missbildungen, usw.
Mutter:
Vater:
Onkel/Tante:
Onkel/Tante:
Onkel/Tante:
Onkel/Tante:
Onkel/Tante:
Onkel/Tante:
Mütterlicherseits
Väterlicherseits
Grossmutter:
Grossmutter:
Grossonkel/Grosstanten:
Grossonkel/Grosstanten:
Urgrossmutter:
Urgrossmutter:
Urgrossvater:
Urgrossvater:
Grossvater:
Grossvater:
Grossonkel/Grosstanten:
Grossonkel/Grosstanten:
Urgrossmutter:
Urgrossmutter:
Urgrossvater:
Urgrossvater:
Eigene Geschwister
Besten Dank, dass Sie sich Zeit für die Beantwortung des Fragebogens genommen haben.
Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen vor der Konsultation an die unten genannte Adresse.
Clelia Sasselli • Limmattalstr. 177 • 8049 Zürich • 076 492 50 20 • [email protected] • www.homöopathie-züri.ch

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