LANDESZAHNÄRZTEKAMMER BADEN-WÜRTTEMBERG Bezirkszahnärztekammer Freiburg Fax: 0761 / 4506 – 450 Körperschaft des öffentlichen Rechts z. Hd. Frau Heike Pfefferle ANMELDUNG für Zahnärztinnen und Zahnärzte zum Aktualisierungskurs der Fachkunde im Strahlenschutz nach RöV der LZK Baden-Württemberg 9:00 – 17:00 Uhr Name / Titel Anschrift / Telefon Vorname Geb.-Datum (Straße / PLZ / Ort) 1. 2. Bitte Termin ankreuzen: Sa. 08. Oktober 2016, Radolfzell (Milchwerk) Sa. 29. Oktober 2016, Offenburg (Mercure Hotel) Sa. 26. November 2016, Freiburg (Zahnärztehaus) Sa. 10. Dezember 2016, Freiburg (Zahnärztehaus) Bitte Zahlungsart ankreuzen: Ich bitte, die Kursgebühr in Höhe von 98,- € je Teilnehmer/in von meinem Honorarkonto Abrechnungs-Nr. _____________bei der KZV BW, BD Freiburg abzubuchen. Ich überweise die Kursgebühr in Höhe von 98,- € je Teilnehmer/in vor Kursbeginn auf das Konto der Bezirkszahnärztekammer Freiburg Bankverbindung: Dt. Apotheker- und Ärztebank eG Freiburg, IBAN DE92300606010001804545, BIC (Swift Code) DAAEDEDD. ------------------------------------------------ ------Datum/Unterschrift/Praxisstempel Voraussetzung für die Teilnahme ist der Besitz einer gültigen Bescheinigung über den Erwerb der Röntgen-Fachkunde sowie die regelmäßige Aktualisierung der Fachkunde alle 5 Jahre in anerkannten Kursen. Nach Zahlungseingang bzw. mit Vorliegen der Abbuchungsermächtigung erhalten Sie die Anmeldebestätigung und die Seminarunterlagen. Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an die Bezirkszahnärztekammer Freiburg, Frau Pfefferle Tel.: 0761/4506-314.
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