ライフイベントによる研究中断からの復帰への研究費支援申請書様式１平成年度申請者平成研究中断期間月日日日年日 (フリガナ) 氏名所属機関・部局・職名連絡先研究中断理由年 TEL： E-mail：妊娠・ (内線) 出産・育児・出出産年月日：平成年月日産年月日～平成・産前・産後休暇：平成育年月日～平成年児育児休業：平成対象者：実父・実母・義父・義母・その他（介対象者の生年月日：年月日護介護休業：平成年月日～平成年研究中断期間の合計日数年月介護月日）月日（日年日年ヶ月）研究課題研究成果の発表時期及び方法 (千円未満切り捨て) 内研究経費支援希望金額 (50 万円上限) 消耗品費訳（千円）旅費その他支援申請額上記以外の経費他の補助金 (当該研究又は関連する研究に対し，他に補助金を獲得している場合に記載ください。) 研究課題名：補助金名：金額：千円（平成年度～年度）研究課題名：補助金名：金額：千円（平成年度～年度）１．研究の目的・研究計画・方法 -1- ２．研究の特色及び独創性並びに研究経費の妥当性・必要性 ※ 研究の特色，独創性，社会的意義及び研究経費の妥当性・必要性について記載ください。３．人権，法令，研究倫理等の遵守への対応 ※ 研究遂行上，必要な人権，個人情報，生命倫理，安全対策等への取組みを記載ください。なお，非該当の場合には，その旨を記載ください。４．研究経費の支出計画所要額の内訳研究に係る所要額（千円）支援の対象とする額（円） (千円未満切り捨て) 経費の内訳金額（千円）自己負担額（円）積算内訳設備備品費（自己資金は括弧のなかに記入すること。以下同様。） ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 消耗品費旅国内旅費費外国旅費その他注１）各経費の内容は，概ね次に示す内容です。消耗品費設備備品以外の物品旅費当該研究に係る成果発表のための学会参加又は打合せに限る。その他通信運搬費，借損料，印刷製本費等 -2-