健康応援大作戦！「わくわく♪歩（ポ）イント」参加申込書 （鴻巣市健康ウォーキングポイント事業参加申込書） （宛先）鴻巣市長 鴻巣市（ 在住 ・ 在勤 ・ 在学 ） 平成 年 月 日 この事業において収集した個人情報は、健康ウォーキングポイント事業の運営及び成果分析調査等のため、 市の指導のもと、委託業者、研究機関等が利用します。 このことに同意の上、参加を希望します。 ふ り が 氏 な 名 自署 （ 男 ・ 女 ） （ 同 意 を 含 む ） 生年月日・年齢 西暦 年 月 日 （年齢 歳） ※未成年者は保護者の同意が必要です。 ふ り が な ※保護者の同意 保護者氏名 （ 男 ・ 女 ） （ 未 成 年 者 ） 〒 － 住 電 所 話 番 号 自宅 携帯 氏名 在勤・在学の方（市外にお住まいの方のみご記入ください。） 緊 急 連 絡 先 続柄 電話 勤務先・学校名 所 在 地 鴻巣市 ★登録時必要事項 身長 ニッ クネーム ※教室案内等を配信いたしますので、メールアドレスをご記入ください。 メールアドレス ＠ ★メールアドレスのない方で教室案内等を郵送で受け取りたい方はチェックを入れてください。 → ※半角英数小文字８文字以上２０文字以内でご記入ください。 ログインＩＤ ※半角英数小文字８文字以上２０文字以内でご記入ください。 パスワード ＜申込後の留意点＞ ★歩数計は貸与となりますので事業辞退時は辞退届と併せて歩数計も返却となります。 ★歩数計の歩数データを下記①、②の施設の特設パソコン、もしくはご自宅のパソコンにて登録いただけます。 ★１週間に１回程度の歩数データ登録をお薦めします。（歩数計には直近14日分の歩数データしか保存できません。） ★歩数データを登録する際は、本参加申込書に記載したログインＩＤ、パスワードが毎回必要となります。 ※すでに、記載されたログインＩＤを他の方が利用している場合は、ご希望のログインＩＤをご利用いただけません。 【問合せ先／申込先】 ※①②どちらでも申込できます。 シンコースポーツ株式会社 ウォーキング事業事務局（受付時間 9：00～20：00、火曜日休館） ①総合体育館 ②コスモスアリーナふきあげ 住所 〒365-0028 鴻巣市鴻巣864-1 住所 〒369-0135 鴻巣市明用636-1 電話 543-0101／FAX 543-0103 電話 548-3112／FAX 548-3114 【担当】 鴻巣市役所 スポーツ健康課 すこやか運動応援担当 住所 鴻巣市中央1－1 電話 048-543-6660（内線2667/2668） ※事務局使用欄 受付番号 鴻巣総体 № ・コスモス № ①受付 確認事項 ／ ②登録 ／ ③ログイン確認 ④アドレス変更 ／ ／ ⑤入力 ／ ｃｍ
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