様式第1号(第4条関係)

様式第1号(第4条関係)
年
有田町長
月
日
様
申 請
者
住
所
氏
名
電
話
印
生ごみ処理機設置補助金交付申請書
有田町生ごみ処理機設置補助金交付要綱第4条の規定により、次のとおり補助金の交付
を申請します。
補助金交付申請額
円
メ ー カ ー 名
機種及び処理能力
購
入
店
購 入 年 月 日
設
置
場
所
年
月
日 購 入 予
① 一戸建住宅 ② 共同住宅 ③ その他(
世 帯 ( 人 員 )
世帯
有田町生ごみ
処理機設置補
助金
添付資料
見 積 書
処理機購入に
要する経費
)
人
購入に要する経費及び財源内容
補助金名
定
(単位:円)
財 源 内
訳
備
町補助金
個人負担
その他
考