自動車臨時運行許可申請書

様式第１号（第４条関係）
決
自　動　車　臨　時　運　行　許　可　申　請　書
課　長
副課長
主　査
受　付
裁
有田町長山　口　隆　敏　様
平成　年　月　日
申請者
受　付　印
住　所
氏名又は名称
電話
印
（　）
下記のとおり臨時運行をしたいので、道路運送車両法第34条第1項及び同法施行規則第21条の規定により申請します。
（発　地）
車　名
（経路地）
（着　地）
運行の経路
形　状
1.乗用車　2.トラック　3.二輪　4.その他（　）
運行の期間
車　台　番　号
1.新規検査のための回送
2.継続検査のための回送
3.新規登録のための回送
4.販売のための回送
平成　年　月　日から平成　年　月　日まで
会　社　名
保険期間
自平成　年　月　日
運行の目的
保　険
証明書番号第
号
至平成　年　月　日
午前12時まで
5.その他（具体的内容）　（　）
確認印
以下、申請者は記入しないで下さい。
許可年月日
平成　年　月　日
許可番号
第　号
番号標番号
備
考

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