申込日 平成28年 月 日 区分 個人 団体 お名前又は団体名 (代表者名

申込日 平成28年 月 日
区分
(いづれかを○で囲んでください)
個人
団体
ふりがな
お名前又は団体名
(代表者名)
(代表者名: )
〒
ご住所
電話番号
Eメールアドレス
※申込書に記入いただいた個人情報は、グリーンカーテンコンテストの実施に必要な範囲内で利用いたします。
コンテスト実施目的以外に利用いたしません。
ご希望苗数
個
※配付する苗数は、個人6個、団体10個まで
★申込み先★
〒833-8601
筑後市大字山ノ井898番地
もう
筑後市役所かんきょう課
☎ 0942-53-4120(直通)
受付日
かんきょう課記入欄
整理券NO.