ジュニアトラック競技会申込書

201５ジュニアトラック競技会
参　加　申　込　書
フリガナ
氏　名
性別　男　・女　生年月日
及び年齢
年　月　日生　（　歳）
〒
住　所
ＴＥＬ　（　）　ＦＡＸ　住所以外の
連絡先
競技区分
（いづれかを○で囲む）
連絡先名称
電話番号等
A（車いすレーサー使用）・B
B(レーサー以外の車いす使用)・C
C(立位)
所属団体名
＊手帳通りに記入。または、障害について具体的に記入すること。但しクラス・グルー
プが明確な場合は記入不要。
障害名
都・道・府・県・市　第　号　種　級
１、自家用車使用
来場方法
２、公共交通機関利用（電車及びバス等）
（いずれかを○で囲む）
３、その他（　参　加　希　望　種　目
種　目
最高記録
特記事項
第１希望
参加種目
第2希望
参加種目
＊立位競技者は区分Cに申込をすること。
＊上記記入内容は個人情報として十分に注意し、本大会に関する事項にのみ使用する。
申込締切　平成2７年6月15日（月）　必着

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