利用申込書記入例(PDF

ネイパル砂川　利用申込書 (記入例)
1
日
連絡先 TEL
( ０１２５）
５３
－
２２４６
氏　名
砂　川　花　子
連絡先 FAX
( ０１２５）
５３
－
３０１２
－
５６７８
〒　073 - 0108
住所
砂川市北光４９６番地の２５
28 年
平成
小学生
記入します
女性
免除者がいる場合
は記入して下さい
計 (①)
上記の内、
免除者
者
区分
性別
幼　児
３歳以下
男性
(
)
日
帰
り
利
用
幼　児
４歳以上
携帯ﾒｰﾙ
[email protected]
月 16 日（金）
[email protected]
1泊 2 日
到着時刻
14 : 00
出発時刻
12 : 00
女性
計 (②)
宿泊利用者と日帰
り利用者の合計を
記入します
宿泊人数
123
日帰人数
4
幼児
(３歳以上）
朝食
普通食
普通食
中学生
高校生
大　学　生
専門学校生
左記の引率左記に該当し
者、保護者ない人、一般
計
3
58
60
5
65
115
8
123
4
1
5
中学生
高校生
大　学　生
専門学校生
左記の引率左記に該当し
者、保護者ない人、一般
計
2
この数の合計を
記入します
1
1
3
1
4
0
0
0
118
9
127
１日目( 6月15日)
２日目( 月　日)
2
３日目(　月　日) ４日目(　月　日)
日にちごとの
人数を記入し
ます
小学生以上
幼児
(３歳以上）
小学生以上
127
お弁当希望の場
合はどちらかを〇
で囲んでください
幼児
(３歳以上）
小学生以上
幼児
(３歳以上）
小学生以上
1食ごとに人数
を記入します
おにぎり
弁
当
127
幕の内
野外炊飯等
(　)
普通食
夕食
6
１２３４
－
2
合計 (①＋②)
昼食
０９０
55
小学生
宿泊しない利用者
(日帰り利用者)が
いる場合に記入し
ます
上記の内、
免除者
利日
用に
ち
者ご
数と
携帯電話
PCﾒｰﾙ
月 15 日（木）～
幼　児
幼　児
３歳以下
４歳以上
宿泊者の人数を
男性
宿
泊
利
用
用
6
校長　砂川太郎
5年生の宿泊研修のため(自然体験、野外炊飯等)
区分
食
事
数
月
スナガワ　ハナコ　性別
総
数
4
ﾌﾘｶﾞﾅ
利用の目的
(主な活動内
容)
数
年
団体(学校)責任者
職・氏名
利用期間
利
28
平　成
ネイパル小学校
団体名
担
当
者
連
絡
先
申込年月日
野外炊飯等
(カレーライス)
野外炊飯等はここに実
施希望のプログラムを
記入します
希望する弁当
の欄に記入しま
す
127
備　考
○別記様式による利用者名簿、活動計画書、アレルギー対応申出書を添付してください。
○食事関係のプログラムを希望する場合は、「野外炊飯等」の欄のかっこ内に希望プログラム名(カレーライスなど)を書いて下さい。
○野外炊飯（５月～１０月）の申込には、別途「野外炊飯等申込書」が必要です。
○重要１：宿泊を伴う場合は、利用日の20日前までに提出してください。過ぎると活動場所の調整及び教材の準備ができなくなります。
○重要２：日帰りのみの場合は、利用日の20日以前に予約されても利用は確定されません。利用の確定は利用日前の19日以内となります。
施設維持管理上その他公益上やむを得ない事態が発生したときは、北海道立青少年体験活動支援施設条例第10条第2項の規定により、
利用できなくなることがあります。

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