（参考様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（　年　月分）サービス種類（通所型）事業所名　（　）サービス提供時間営業時間職　種勤務形態氏名第　１　週 1 2 3 4 5 6 第　２　週第　３　週第　４　週 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ＊単４週の位合　計区分管理者備考１　＊欄には、当該月の曜日を記入してください。２　勤務形態の欄には、下記区分のとおり記載してください。勤務形態の区分　Ａ：常勤で専従　Ｂ：常勤で兼務　Ｃ：非常勤で専従　Ｄ：非常勤で兼務３　従業者全員（管理者を含む。）について勤務時間ごとに番号を付し、４週分の勤務すべき時間数を記入してください。 ※　勤　務　時　間　①　～　（　時間）　②　～　（　時間）　③　～　（　時間）　④　～　（　時間） ⑤　～　（　時間）４　従業者に兼務がある場合は、兼務内容を備考欄に記入してください。５　複数単位の場合は、「単位区分」欄に単位番号を記入し、単位ごとに勤務表を作成してください。備　考 (参考様式２）管　理　者　経　歴　書事業所又は施設の名称フリガナ氏名生年月日年月日（郵便番号　－　）住所電話番号主　な　職　歴　等年　月　～　年　月　勤　務　先　等職　務　内　容職務に関連する資格資　格　の　種　類資　格　取　得　年　月備　考（研修等の受講の状況等）備考１　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。２　当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合は、「事業所又は施設名」欄を適宜拡張して、その全てを記入してください。（参考様式３）事業所の平面図等事業所又は施設の名称 ※面積は内法により測定し、記載してください。（参考様式４）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要事業所又は施設名申請するサービス種類措　置　の　概　要　１　利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置 ① ② ③ ④ 連絡先 TEL　担当者名受付時間担当者が不在の場合の対応 FAX ２　円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順３　その他参考事項備考　上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。