福島県警察官採用選考予備試験 受 験 申 込 書 職 種 区 分 武 ※該当する区分を選択して○印 警察官Ａ(Ｂ)〔男 性・柔道（剣道）〕 ( Ａ 大卒 程度 )( Ｂ 道 ※いずれか１つを選択 高卒 程度 柔道 ) ※記入しないこと 真 剣道 ふりがな 1 氏 名 生 年 月 日 2 別 旧 姓 月 日 男 ・ 年 月 女 日改姓］ （平成２９年４月１日現在 □現住所 満 歴 － 電話番号 － 携帯番号 － － 電話番号 － － 〒 学 校 歴 名 学部学科 高校 勤務先の名称 （部課名まで） 勤務内容 これまでに就職 したことがあれ ば、全て記載して ください（自営業 も含む）。 ※書ききれない 場合は、任意の補 助用紙を使用して ください。 5 免許・資格 修学区分 修学期間 （○で囲む） 高等学校から順 に記載してくださ い。 4 職 歳） □帰省先 （帰省先をアパー ト名・部屋番号ま で記載） 3 学 ・ 最近６ケ月以内撮影 ・ 上半身、正面向き ・ 縦４㎝× 横3.5㎝ 〒 （現在居住してい る住所をアパート 名・部屋番号まで 記載） 帰省先 年 連絡先の指定 現住所・帰省先 現住所 性 ［ 昭和・平成 写 受験番号 在職期間 S･H S･H 年 年 月から 卒業 卒業見込 月まで ＿年中退 S･H S･H 年 年 月から 卒業 卒業見込 月まで ＿年中退 S･H S･H 年 年 月から 卒業 卒業見込 月まで ＿年中退 退職理由 S･H S･H 年 月から 年 月まで S･H S･H 年 月から 年 月まで S･H S･H 年 月から 年 月まで S･H S･H 年 月から 年 月まで 勤務先の所在地 受験資格を満たす免許・資格（取得見込みも含む）や所持している各種免許・資格等について 記載してください。 免許・資格の種類 取得見込み 種別・段級 取得(見込み)年月日 H 年 月 日 H 年 月 日 H 年 月 日 H 年 月 日 H 年 月見込み 交付機関名 ※添付資料：受験資格を満たす免許・資格については、その免許証等の写しを添付してください。 （受験資格に関係ない免許証等の添付は必要ありません。） 6 武道経歴 柔道又は剣道において、14歳以上から現在までの間、所属していた道場、学校教育部活動、 サークル等について記載してください。 道場・団体名 7 大会等成績 大会・競技会名 継続期間 備考 H 年 月 から H 年 月 まで H 年 月 から H 年 月 まで H 年 月 から H 年 月 まで H 年 月 から H 年 月 まで H 年 月 から H 年 月 まで H 年 月 から H 年 月 まで 柔道又は剣道において、「選手」として出場した「主要な大会等」について記載してください。 （欄が足りない場合は、別紙に記載の上、添付してください。） 開催年月 出場枠（年齢・体重別等） 成績・結果 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 〔宣誓欄〕 私は、次のいずれにも該当しません。また、この申込書に記載した事項は、すべて事実と相違ありません。 1 日本の国籍を有しない者 2 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） 3 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 4 福島県の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 5 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し又はこれに加入した者 平成 年 月 日 氏 名 ［日付と氏名を必ず本人が記入してください。］ 別紙 大会等成績（続） 大会・競技会名 柔道又は剣道において、「選手」として出場した「主要な大会」等について記載してください。 出場枠（団体・個人） 開催年月 成績・結果 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人 団体 団体・個人( ) Ｈ 年 月 個人
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