参加表明書 - 美波町

（様式１）
参加表明書
業務名：美波町医療保健センター建築に伴う医療機器整備支援業務
標記業務の参加について、参加表明書を提出致します。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと、並びに
添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。
平成２８年
月
徳島県海部郡美波町長殿
（提出者）住所
商号又は名称
代表者氏名
（担当者）担当部署
氏名
電話番号
ＦＡＸ
添付資料
・様式２
・様式３
・様式２、様式３に記載した業務の契約書の写し
・様式３に添付する組織図
印
日
（様式２）
主任担当者の経歴等
（１）氏名
（２）生年月日
年　月　日
（３）会社名・役職
（４）従事経歴（主任担当者として病院新築に伴う医療機器整備支援業務）
（５）平成２３年度以降に完了した５０床以上の病院における病院新築に伴う医療機器整備支援業務実績（主任担当者として）
実績①
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績②
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績③
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績④
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績⑤
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
注：（１）～（５）を記入
（様式３）
会社の経歴・実績
（１）会社名
（２）設立年月日
年　月　日
（３）資本金・従業員数
（４）業務内容及び組織
主な業務内容：
本委託業務に従事する人員・組織・体制：　①組織図（添付すること）　②人員（　名程度）
主任担当者勤務地：
（５）平成２３年度以降の５０床以上の病院新築に伴う医療機器整備支援業務
実績①
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績②
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績③
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績④
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
実績⑤
業務名：
発注者：
病床数：
業務内容：
履行期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日
注：（１）～（５）を記入
（様式４）
技術資料
業務名：美波町医療保健センター建築に伴う医療機器整備支援業務
標記業務の参加について、技術資料を提出致します。
平成２８年
月
徳島県海部郡美波町長殿
（提出者）住所
商号又は名称
代表者氏名
（担当者）担当部署
氏名
電話番号
ＦＡＸ
添付資料
・様式５
・様式６
・見積書（任意様式）
印
日
（様式５）
業務実施方針及び手法
業務の実施方法
業務実施上の配慮事項、取組体制、具体的な実施方針を美波町の地域性・計画及
び美波病院との連携を踏まえた積極的な提案を簡潔に記載すること。
（様式６）
評価テーマ
医療機器整備支援業務を遂行するにあたり、診療所スタッフ及び美波町の意見等をどのような方法で
把握・調整を行うのか。
（様式７）
質問書
業務名：美波町医療保健センター建築に伴う医療機器整備支援業務
１．質問内容
３．回答内容
平成２８年
月
住
日
所
会社名
代表者
担当部署
担当者
電話番号
ＦＡＸ
電子ﾒｰﾙ

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