2016 年度名古屋大学キャンパス・アセアン SEND プログラム長期派遣

提出日：2016 年
月
日
氏名（自署）
2016 年度名古屋大学キャンパス・アセアン
SEND プログラム長期派遣願書
フリガナ
氏名
ローマ字
（パスポートと同じ綴り）
所属
写真
□法学部
□法学研究科
□法科大学院
□経済学部 □経済学研究科
□国際開発研究科
学年
年
生年月日（西暦）
年
性別
月
日
□男
□ 女
学籍番号
(指導教員名
所属ゼミ
パスポート
派遣希望大学
□ある
□なし
)
パスポート番号
ベトナム・ハノイ法科大学
ベトナム・ホーチミン市法科大学
カンボジア・王立法経大学
インドネシア・ガジャマダ大学
（
（
（
（
）
）
）
）
＊派遣希望大学の記入について＊
希望する大学順に番号を書いてください。希望しない大学には×を書いてください。
＜記入例＞
例えば、カンボジアの大学にのみ行きたい→
カンボジアにだけ 1、ほかは×
カンボジアかベトナムの大学に行きたいが、インドネシアは行きたくない。
→カンボジアとベトナムに希望する大学順に番号を振り、インドネシアには×
証明するものがあれば以下に記載し、別
途コピーを提出して下さい。
外国語能力 1
（英語）
【 TOEIC・TOEFL・英検・IELTS・
A・B・C・D
その他(
(
) 】
点/ 級)
A: TOEIC860 以上、TOEFL600 以上、英検１級、国連英検 A 級
英語能力の基準
B: TOEIC730 以上、TOEFL550 以上、英検準１級、国連英検 B 級
C: TOEIC640 以上、TOEFL500 以上
D: それ以下
証明するものがあれば記載し、別途コピ
外国語能力 2
（その他の言語）
言語名・レベル
（
（
ーを提出して下さい。
）
）
Ａ：日常的な場面に加え、自分の専門分野などについて口頭発表やレポート執筆ができる。
その他の外国語能
力の基準
Ｂ：日常的な場面で、自然なスピードで、少し複雑な会話ができ、メモなどが取れる。
Ｃ：ゆっくりと話されれば、日常的で身近な会話ができ、メモなどが取れる。
Ｄ：定型表現などを使用し、簡単な挨拶や自己紹介などができる。
氏名（自署）
□
ある
海外渡航経験
□
①国（
）期間（
目的（
）
②国（
）期間（
目的（
）
③国（
）期間（
目的（
）
）
）
）
なし
〒
現住所
電話番号
携帯電話番号
（
（
）
）
E-mail アドレス
（PC）
（携帯）
－
－
関係者内での Email アドレスの開示に
□同意する
□同意しない
〒
緊急時連絡先住所
緊急時連絡先
電話番号
JASSO 奨学金申請
希望の有無
成績評価係数
氏名（
（
□有
）続柄（
）
□無
－
（有の人は以下の成績評価係数について記入）
（
「評価ポイント３の単位数（
）
」×３）+
（
「評価ポイント２の単位数（
）
」×２）+
（
「評価ポイント１の単位数（
）
」×１）+
（
「評価ポイント０の単位数」×０）÷総登録単位数＝
成績評価係数（
）
）
氏名（自署）
志望動機及び
留学の目標
氏名（自署）
SEND として貢献で
きる活動(日本の何が
教えられるか、伝えた
いか例:日本語、日
本文化、日本社会)
インターンシップへ
の参加など、留学中に
やってみたいこと
(具体的に希望してい
るインターンシップ
先があれば、機関名お
よび志望理由を記入)
氏名（自署）
派遣国・大学の何に興
味・関心を持っている
か
留学後に今回の経験
をどのように活かし
たいと考えているか
提出先：名古屋大学法政国際教育協力研究センター（CALE）
問い合わせ先：TEL: 052-789-2325
Email: [email protected]
提出期限：2016 年 5 月 10 日（火）17:00

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