障発０４１４第１号 平成２８年４月１４日 各都道府県知事・指定都市長 殿 厚生労働省社会・援護局 障害保健福祉部長 （ 公 印 省 略 ） 特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令別表第３における 障害の認定要領の一部改正について 特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令別表第３における障害の認定について は、「特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令別表第３における障害の認定につい て」（昭和５０年９月５日児発第５７６号厚生省児童家庭局長通知）により実施されてい るところですが、今般、近年の医学的知見を踏まえ、第９節／呼吸器疾患、第１４節／代 謝疾患について、別添１から別添３までのとおり改正し、平成２８年６月１日から適用す ることとしましたので、管内市区町村及び関係機関に対しても周知をお願いするとともに、 その運用について遺憾のないようお取り計らい願います。（様式について、平成２８年６ 月１日以降は、新様式を使用し旧様式は使用しないようご留意下さい。） なお、診断書様式の改正等に関して、管内の診断書作成医等に対して周知する研修会を 開催される場合、特別児童扶養手当事務取扱交付金の支出対象に含まれることを申し添え ます。 （別添１） ※改正該当箇所：下線部 付記部分 特別児童扶養手当（改正前） 特別児童扶養手当（改正後） 別添１ 別添１ 特別児童扶養手当 障害程度認定基準 特別児童扶養手当 障害程度認定基準 第１４節／代謝疾患 代謝疾患による障害の程度は、次により認定する。 第１４節／代謝疾患 代謝疾患による障害の程度は、次により認定する。 １ １ 認定基準 代謝疾患については、次のとおりである。 障害の程度 障 害 の 状 態 認定基準 代謝疾患については、次のとおりである。 障害の程度 障 害 の 状 態 １ 級 身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と 同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを 不能ならしめる程度のもの １ 級 身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各 号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ず ることを不能ならしめる程度のもの ２ 級 身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と 同程度以上と認められる状態であって、日常生活が著しい制限を受け るか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの ２ 級 身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各 号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活が著しい制 限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする 程度のもの 代謝疾患による障害の程度は、合併症の有無及びその程度、代謝のコントロール状態、治療及 び症状の経過、具体的な日常生活状況等を十分考慮し、総合的に認定するものとし、当該疾病の 認定の時期以後少なくとも１年以上の療養を必要とするものであって、長期にわたる安静を必要 とする病状が、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のものを１級に、日常生活が著 しい制限を受けるか又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のものを２級に該 当するものと認定する。 代謝疾患による障害の程度は、合併症の有無及びその程度、代謝のコントロール状態、治療及 び症状の経過、具体的な日常生活状況等を十分考慮し、総合的に認定するものとし、当該疾病の 認定の時期以後少なくとも１年以上の療養を必要とするものであって、長期にわたる安静を必要 とする病状が、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のものを１級に、日常生活が著 しい制限を受けるか又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のものを２級に該 当するものと認定する。 ２ 認定要領 (1) 代謝疾患は、糖代謝、脂質代謝、蛋白代謝、尿酸代謝、その他の代謝の異常に分けられる。 ２ 認定要領 (1) 代謝疾患は、糖代謝、脂質代謝、蛋白代謝、尿酸代謝、その他の代謝の異常に分けられる。 (2) 糖尿病による障害の程度は、合併症の有無及びその程度、代謝のコントロール状態、治療 及び症状の経過、具体的な日常生活状況等を十分考慮し、総合的に認定する。 (2) 糖尿病による障害の程度は、合併症の有無及びその程度、代謝のコントロール状態、治療 及び症状の経過、具体的な日常生活状況等を十分考慮し、総合的に認定する。 (3) 糖尿病は、血糖が治療、一般生活状態の規制等によりコントロールされている場合には認 定の対象とならない。 但し、インスリン療法の自己管理が出来ない場合は認定の対象とする。 (3) 糖尿病は、血糖が治療、一般生活状態の規制等によりコントロールされている場合には認 定の対象とならない。 但し、インスリン療法の自己管理が出来ない場合は認定の対象とする。 (4) 代謝疾患による障害の程度を一般状態区分表で示すと次のとおりである。 (4) 代謝疾患による障害の程度を一般状態区分表で示すと次のとおりである。 -1- 特別児童扶養手当（改正前） 特別児童扶養手当（改正後） 一般状態区分表 一般状態区分表 区分 区分 ア 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い 運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの ア 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い 運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの イ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０ ％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの イ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０ ％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの ウ 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、 活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの ウ 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、 活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの (5) その他の代謝疾患は、合併症の有無及びその程度、治療及び症状の経過、一 般検査及び特殊検査の検査成績、認定時の具体的な日常生活状況等を十分考慮し て、総合的に認定する。 -2- 様式第５号 様式第５号 改正前 （表 面） 改正後 （表 面） 特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書 特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書 （呼吸機能障害用） （ふ り が な） 氏 名 住 所 昭和 平成 郡市 区 住所地の郵便番号 （ － ） ① 障害の原因 と な っ た 傷 病 名 年 月 日生（ 歳） 男・女 町区 村 ② 傷病の発生年月日 ③ ①のため初めて医 師の診断を受けた日 ④ 傷病の原因又は 誘因 住 所 昭和 平成 昭和 平成 ⑤ 既存 障害 診療録で確認 本人の申立て 診療録で確認 年 月 日 本人の申立て 年 月 日 ⑥ 既往歴 傷病が治っている場合 ……治った日 平成 年 月 日 （ 推定 ・ 確認） ⑦ 傷病が治った（症状が固定して治療 の効果が期待できない状態を含む。） 傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込 有 ・ 無 ・ 不明 かどうか。 ⑧ 診断書作成医療機関に おける初診時所見 初診年月日 （昭和・平成 年 月 日） 診療回数 年間 回、月平均 回 手 住所地の郵便番号 （ － ） ① 障害の原因 と な っ た 傷 病 名 年 月 日生（ 歳） 歴 手術年月日（ 年 月 日） 障 害 の 状 態 （この欄は、必ず記入してください。） （ ３については、該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。 ） 共 通 項 目 （平成 年 月 日） 身体計測 （ 平成 年 月 日 ） 3 一般状態区分表 （該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。） 身長 ㎝ ： 体重 ㎏ （但し、乳幼児では、揚げた内容に相当すると考えられる状態とする） （Ａ図） 胸部Ｘ線所見 （Ａ） ③ ①のため初めて医 師の診断を受けた日 胸 膜 癒 着 （２） （３） なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 気 腫 化 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 繊 維 化 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （４） 不 透 明 肺 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （５） 胸 郭 変 形 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 ⑨ ⑥ 既往歴 現在までの治療の内容、 期間、経過、その他参考と なる事項 診療回数 年間 回、月平均 回 手 歴 2 胸 膜 癒 着 （２） や座業はできるもの （３） り、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不 肺 Ⅰ 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等に Ⅲ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあ （７） なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 気 腫 化 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 繊 維 化 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （４） 不 透 明 肺 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （５） 胸 郭 変 形 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 ふるまえるもの Ⅱ 軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動 や座業はできるもの Ⅲ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあ り、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの （６） 心 縦 隔 の 変 形 なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 Ⅳ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日 （７） なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不 蜂 巣 肺 可能となったもの 撮影年月日（平成 年 月 日） 可能となったもの 撮影年月日（平成 年 月 日） Ⅴ 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要とし Ⅴ 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要とし ており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの 4 臨 床 所 見 5 換気機能 （平成 年 月 日） ており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの 4 臨 床 所 見 5 （１） 肺活量実測値 （ＶＣ） ml （１） 自覚症状 咳 （ 無 ・有 ・ 著 ） （２） 他覚所見 （２） 予測肺活量 ml （ ％肺活量） 肺性心所見 （ 無 ・ 有 ） （１） （３） 努力性肺活量 （ＦＶＣ） ml 自覚症状 （２） 他覚所見 咳 （ 無 ・有 ・ 著 ） 肺性心所見 （ 無 ・ 有 ） チアノーゼ （ 無 ・ 有 ） 痰 （ 無 ・有 ・ 著 ） チアノーゼ （ 無 ・ 有 ） 胸痛 （ 無 ・有 ・ 著 ） ばち状指 （ 無 ・ 有 ） 呼吸困難 栄養状態 （ 良 ・ 中 ・ 不良 ） （３） 努力性肺活量 （ＦＶＣ） ml （４） １ 秒 率 （ＦＥＶ１．０） （５） 努力性肺活量１秒率 （ＦＥＶ１％） (4) ／ (3) ×１００ （５） 努力性肺活量１秒率 （ＦＥＶ１％） (4) ／ (3) ×１００ （６） 予測肺活量１秒率 (4) ／ (2) ×１００ 胸痛 （ 無 ・有 ・ 著 ） ばち状指 （ 無 ・ 有 ） 呼吸困難 栄養状態 （ 良 ・ 中 ・ 不良 ） 6 体動時 （ 無 ・有 ・ 著 ） （６） 予測肺活量１秒率 (4) ／ (2) ×１００ 動脈血ガス分析（酸素吸入をしないで）及び 経皮酸素飽和度 （平成 年 月 日） 安静時 （ 無 ・有 ・ 著 ） ラ 音 （ 有 ・ 一部 ・ 広範囲 ） （１） 動脈血 O₂ 分圧 Torr 安静時 （ 無 ・有 ・ 著 ） （２） 動脈血 CO₂ 分圧 Torr 体動時 （ 無 ・有 ・ 著 ） 6 （平成 年 月 日） ラ 音 （ 有 ・ 一部 ・ 広範囲 ） （２） 動脈血 CO₂ 分圧 Torr （３） その他の所見 （３） 動脈血 pH （４） 経皮酸素飽和度 ％ 7 喘鳴 （ 無 ・有 ・ 著 ） 在宅酸素療法 （１） 無 ・ 有 （平成 年 月 日開始） （３） その他の所見 在宅酸素療法 （１） 無 ・ 有 （平成 年 月 日開始） 施行時期（ 時間／日 ・ 常時） 酸素吸入量 ㍑／分 酸素吸入量 ㍑／分 （２） 酸素療法中の動脈血ガス分析 （２） 酸素療法中の動脈血ガス分析 ①動脈血 O₂ 分圧 Torr ①動脈血 O₂ 分圧 Torr ②動脈血 CO₂ 分圧 Torr その他の所見 （４） 経皮酸素飽和度 ％ 7 施行時期（ 時間／日 ・ 常時） 8 動脈血ガス分析（酸素吸入をしないで）及び 経皮酸素飽和度 （１） 動脈血 O₂ 分圧 Torr （３） 動脈血 pH 喘鳴 （ 無 ・有 ・ 著 ） 換気機能 （平成 年 月 日） （１） 肺活量実測値 （ＶＣ） ml （２） 予測肺活量 ml （４） １ 秒 率 （ＦＥＶ１．０） 痰 （ 無 ・有 ・ 著 ） 手術年月日（ 年 月 日） 障 害 の 状 態 （この欄は、必ず記入してください。） （ ３については、該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。 ） 共 通 項 目 （平成 年 月 日） 身体計測 （ 平成 年 月 日 ） 3 一般状態区分表 （該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。） 身長 ㎝ ： 体重 ㎏ （但し、乳幼児では、揚げた内容に相当すると考えられる状態とする） （Ａ図） 胸部Ｘ線所見 （Ａ） ⑩ 1 Ⅱ 軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動 Ⅳ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日 手術名 （ ） 術 （抗結核科学療法を行った場合は、 使用薬剤名及び使用期間を明記し てください。） （１） なし ・ 軽 ・ 中 ・ 高 巣 診療録で確認 本人の申立て 診療録で確認 年 月 日 本人の申立て 年 月 日 傷病が治っている場合 ……治った日 平成 年 月 日 （ 推定 ・ 確認） ⑦ 傷病が治った（症状が固定して治療 の効果が期待できない状態を含む。） 傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込 有 ・ 無 ・ 不明 かどうか。 ⑧ 診断書作成医療機関に おける初診時所見 ふるまえるもの （６） 心 縦 隔 の 変 形 蜂 昭和 平成 昭和 平成 ⑤ 既存 障害 Ⅰ 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等に （１） 男・女 町区 村 ② 傷病の発生年月日 ④ 傷病の原因又は 誘因 手術名 （ ） 術 （抗結核科学療法を行った場合は、 使用薬剤名及び使用期間を明記し てください。） 2 昭和 平成 郡市 区 初診年月日 （昭和・平成 年 月 日） ⑨ 現在までの治療の内容、 期間、経過、その他参考と なる事項 ⑩ 1 （呼吸機能障害用） （ふ り が な） 氏 名 ②動脈血 CO₂ 分圧 Torr 8 その他の所見 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） ⑪ 肺結核症 （平成 年 月 日現症） ⑪ 肺結核症 （平成 年 月 日現症） 1 1 胸部Ｘ線所見（Ｂ） 2 胸部Ｘ線所見（Ｂ） 2 初診時（昭和・平成 年 月 日） 初診時（昭和・平成 年 月 日） 結核菌検査成績 結核菌検査成績 （現在陰性のときはその旨と最終陽性時期を併記してください。） （現在陰性のときはその旨と最終陽性時期を併記してください。） 検査材料（たん、喉頭粘液、気管支洗滌液、胃液、穿刺液） 検査材料（たん、喉頭粘液、気管支洗滌液、胃液、穿刺液） 前頁のＡ 図の Ｘ線 前頁のＡ 図の Ｘ線 塗 抹 塗 抹 所見の日本結核病 培 養 所見の日本結核病 平成 年 月 日 －＋ （ガフキー 号） ； －＋ （ コロニー） 平成 年 月 日 －＋ （ガフキー 号） ； －＋ （ コロニー） 平成 年 月 日 －＋ （ガフキー 号） ； －＋ （ コロニー） 3 学会分類を記入し 日本結核病 学会分類 側 右 左 両 右 左 両 病巣の拡がり １ ２ ３ １ ２ ３ 病 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 型 し て く だ さ い 。 その他の所見 病 日本結核病 学会分類 （結核予防法による公費負担医療適用の有無 有 ・ 無 ） 4 ⑫ 気管支喘息 （平成 年 月 日現症） 1 時間の経過と病状 5 入院歴 （１） 喘息症状の間に無症状の期間がある。 入院歴 有 ・ 無 （２） 持続する喘息症状のために無症状の期間がない。 （過去２年間に喘息のために入院した場合は、その期間を記入） ピークフロー値 （ＰＥＦＲ） 6 最近（１ヶ月程度の期間）の 最高値 Ｌ／分、最低値 Ｌ／分、平均 Ｌ／ 分 （但し慢性安定期であることを前提とし、発作時の成績は除く） 3 発作の強度 4 （治療で使用している薬剤に○をつけ必要事項を記入してください。） （２） 中発作：苦しくて横になれなく、会話も苦しい （２） １週に ３ ～ ４日 （３） 小発作：苦しいが横になれる、会話はほぼ普通 （３） １週に １ ～ ２日 （４） その他 （４） その他 右 左 両 １ ２ ３ １ ２ ３ 病 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 型 （結核予防法による公費負担医療適用の有無 有 ・ 無 ） 安静を要する程度 １度 絶対安静 ５度 一定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内） ２度 ベット上の安静 ６度 健康な人の2分の1程度の運動はよい ３度 必要時のみ室内歩行（30分以内） ７度 軽い運動はよいが強い運動は禁ずる。ただし、休憩時間を多くとる。 ４度 室内歩行はよい（1時間以内） ８度 疲れない程度の普通の生活 時間の経過と病状 5 入院歴 （１） 喘息症状の間に無症状の期間がある。 入院歴 有 ・ 無 （２） 持続する喘息症状のために無症状の期間がない。 （過去２年間に喘息のために入院した場合は、その期間を記入） （１） 経口ステロイド薬 2 発作時のみ 連 用 （投与量 ／日） （１） １週に ５日以上 右 左 両 治療 発作の頻度 （１） 大発作：苦しくて動けなく、会話も困難 側 病巣の拡がり ⑫ 気管支喘息 （平成 年 月 日現症） 1 2 その他の所見 安静度 １度 ２度 ３度 ４度 ５度 ６度 ７度 ８度 無制限 4 病 3 学会分類を記入し （結核の治療指針の安静度によって記入してください。） し て く だ さ い 。 培 養 平成 年 月 日 －＋ （ガフキー 号） ； －＋ （ コロニー） ピークフロー値 （ＰＥＦＲ） 6 最近（１ヶ月程度の期間）の 最高値 Ｌ／分、最低値 Ｌ／分、平均 Ｌ／ 分 （但し慢性安定期であることを前提とし、発作時の成績は除く） （２） 吸入ステロイド薬 3 薬剤名（ ）、 （投与量 ／日） 発作の強度 4 治療 （治療で使用している薬剤に○をつけ必要事項を記入してください。） （１） 経口ステロイド薬 発作の頻度 発作時のみ 連 用 （投与量 ／日） （３） その他の薬剤 （１） 大発作：苦しくて動けなく、会話も困難 （１） １週に ５日以上 （２） 中発作：苦しくて横になれなく、会話も苦しい （２） １週に ３ ～ ４日 （３） 小発作：苦しいが横になれる、会話はほぼ普通 （３） １週に １ ～ ２日 （４） その他 （４） その他 長時間作用性β2刺激剤薬 ① 喘鳴のみ （２） 吸入ステロイド薬 ロイコトリエン受容体拮抗薬 ② 急ぐと苦しい 抗アレルギー薬 ③ 急いでも苦しくない テオフィリン徐放製薬 薬剤名（ ）、 （投与量 ／日） （３） その他の薬剤 その他（ ） 長時間作用性β2刺激剤薬 ⑬ その他の障害又は 症状の所見等 ① 喘鳴のみ ロイコトリエン受容体拮抗薬 ② 急ぐと苦しい 抗アレルギー薬 ③ 急いでも苦しくない テオフィリン徐放製薬 その他（ ） ⑬ その他の障害又は 症状の所見等 （平成 年 月 日現症） ⑭ 現症時の日常生活 活動能力 （平成 年 月 日現症） （必ず記入してください） ⑭ 現症時の日常生活 活動能力 予 後 ⑮ 予 後 ⑮ （必ず記入してください） （必ず記入してください） （必ず記入してください） ⑯ ⑯ 備 考 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） 備 考 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） 上記のとおり、診断します。 平成 年 月 日 上記のとおり、診断します。 平成 年 月 日 病院又は診療所の名称 診療担当科名 病院又は診療所の名称 診療担当科名 所 在 地 医 師 氏 名 印 所 在 地 医 師 氏 名 印 （裏 面） 注 意 1 この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 （裏 面） 注 意 1 この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 ありますので、詳しく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。 3 ③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受 3 ③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受 4 けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 ⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として 4 計算してください。） 5 「障害の状態」の欄は、本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により 計算してください。） 5 末梢してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。 6 胸部Ｘ線所見のあるものは、この診断書の外に、胸部Ｘ線フィルムを添えてください。 ⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として 「障害の状態」の欄は、本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により 末梢してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。 6 胸部Ｘ線所見のあるものは、この診断書の外に、胸部Ｘ線フィルムを添えてください。 改正前 様式第７号 改正後 様式第７号 （表 面） （表 面） 特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書 特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書 （腎、肝疾患、糖尿病の障害用） （ふ り が な） 氏 名 住 所 生年月日 住所地の郵便番号 （ － ） 都道 府県 平成 年 月 日生（ 歳） 性別 （ふ り が な） 氏 名 男・女 郡市 区 ② 傷病の発生年月日 ① （腎、肝疾患、糖尿病の障害用） 住 所 生年月日 住所地の郵便番号 （ － ） 診療録で確認 平成 年 月 日 障害の原因 本人の申立て と な っ た ③ ①のため初めて医 診療録で確認 平成 年 月 日 傷 病 名 師の診断を受けた日 本人の申立て ④ 傷病の原因又は ⑤ 既存 ⑥ 障害 既往歴 誘因 初診年月日（平成 年 月 日） ⑦ 傷病が治った（症状が固定して治療 傷病が治っている場合 ……治った日 平成 年 月 日 （ 推定 ・ 確認） の効果が期待できない状態を含む。） 傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込 有 ・ 無 ・ 不明 かどうか。 ① ⑧ 診断書作成医療機関に おける初診時所見 ⑧ 診断書作成医療機関に おける初診時所見 初診年月日 （平成 年 月 日） 診療回数 現在までの治療内容、 期間、経過、その他参考と なる事項 手 計 測 ㎝ 脈 拍 ㎏ 身 長 （平成 年 月 日計測） 体 重 一般状態区分表 年間 回、月平均 回 郡市 区 ② 傷病の発生年月日 ⑨ 血 回／分 圧 診療回数 現在までの治療内容、 期間、経過、その他参考と なる事項 手術名 （ ） 手 mmHg 降圧薬服用 mmHg 無 ・ 有 最 大 最 小 歴 ⑩ 計 測 ㎝ 脈 拍 ㎏ 身 長 （平成 年 月 日計測） 体 重 ⑪ （平成 年 月 日） 一般状態区分表 年間 回、月平均 回 手術名 （ ） 術 手術年月日 （ 年 月 日） （該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。但し、乳幼児では、掲げた内容に相当すると考えられる状態とする。） 血 回／分 圧 手術年月日 （ 年 月 日） mmHg 降圧薬服用 mmHg 無 ・ 有 最 大 最 小 （平成 年 月 日） （該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。但し、乳幼児では、掲げた内容に相当すると考えられる状態とする。） Ⅰ 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの Ⅰ 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの Ⅱ 軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの Ⅱ 軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの Ⅲ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの Ⅲ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの Ⅳ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの Ⅳ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの Ⅴ 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの Ⅴ 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの 障 害 の 状 態 臨 床 所 見 も、必要事項を記入してください。 （３） 検 査 成 績 （１） 自覚症状 頭 腎不全に基づく 神 経 症 状 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 痛 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 呼 吸 困 難 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 腫 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 血 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 貧 視 力 障 害 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検 検 査 項 無 ・ 有 身 長 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査年月日（平成 年 月 日） 所見 査 日 目 夜間尿蓄尿蛋白量 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 悪 心 ・ 嘔 吐 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 食 欲 不 振 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 浮 腫 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 血 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 頭 腎不全に基づく 神 経 症 状 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 貧 視 力 障 害 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ×１０⁴／μℓ 人工透析療法 検 検 査 項 査 日 目 夜間尿蓄尿蛋白量 赤血球数 白血球数 ／μℓ 白血球数 ／μℓ 血小板数 ×１０⁴／μℓ 血小板数 ×１０⁴／μℓ 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 2 腎生検 無 ・ 有 長 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査年月日（平成 年 月 日） 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 無・有・著 無・有・著 BCG法・BCP法・改良型BCP法 総コレステロール mｇ／ｄℓ 血液尿素窒素（ＢＵＮ） mｇ／ｄℓ 3 人工透析療法 総コレステロール mｇ／ｄℓ 血液尿素窒素（ＢＵＮ） mｇ／ｄℓ 人工透析療法の実施の有無 無 ・ 有 （血液透析・腹膜透析・血液濾過） 血清クレアチニン mｇ／ｄℓ （１） 人工透析療法の実施の有無 無 ・ 有 （血液透析・腹膜透析・血液濾過） 血清クレアチニン mｇ／ｄℓ （２） 人工透析開始日 （平成 年 月 日） eGFR mℓ／分 （２） 人工透析開始日 （平成 年 月 日） eGFR mℓ／分 （３） 人工透析（腹膜透析除く）実施状況 回数 ・ 回／週、 １回 時間 １日尿量 mℓ／日 （３） 人工透析（腹膜透析除く）実施状況 回数 ・ 回／週、 １回 時間 １日尿量 mℓ／日 （４） 人工透析導入後の臨床経過 内因性ｸﾚｱﾁﾆﾝ・ｸﾘｱﾗﾝｽ mℓ／分 （４） 人工透析導入後の臨床経過 内因性ｸﾚｱﾁﾆﾝ・ｸﾘｱﾗﾝｽ mℓ／分 血液ガス分析(アシドーシスの有無） 無・有・著 無・有・著 長期透析による合併症 無 ・ 有 無・有・著 血液ガス分析(アシドーシスの有無） （５） 所見 長期透析による合併症 無 ・ 有 所見 4 その他の所見 4 その他の所見 （１） 腎移植 無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成 年 月 日）） （１） 腎移植 無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成 年 月 日）） 経過 （２） 無・有・著 ｇ／ｄℓ （１） （５） ・ ・ ×１０⁴／μℓ ヘモグロビン 身 ・ ・ 早朝尿蛋白量／クレアチニン比 ｇ／gｸﾚｱﾁﾆﾝ ｇ／ｄℓ 低 ・ ・ mg／hr／㎡ ヘモグロビン BCG法・BCP法・改良型BCP法 3 （記入上の注意を参照） （２） 他覚所見 痛 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 呼 吸 困 難 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） mg／hr／㎡ も、必要事項を記入してください。 （３） 検 査 成 績 早朝尿蛋白量／クレアチニン比 ｇ／gｸﾚｱﾁﾆﾝ 赤血球数 低 臨 床 所 見 （１） 自覚症状 浮 腎生検 1 （記入上の注意を参照） 腎性網膜症又は糖尿病を合併する例では、糖尿病（⑭）の欄に ⑫ 腎 疾 患 （平成 年 月 日現症） （２） 他覚所見 悪 心 ・ 嘔 吐 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 食 欲 不 振 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 2 障 害 の 状 態 腎性網膜症又は糖尿病を合併する例では、糖尿病（⑭）の欄に ⑫ 腎 疾 患 （平成 年 月 日現症） 1 男・女 診療録で確認 平成 年 月 日 障害の原因 本人の申立て と な っ た ③ ①のため初めて医 診療録で確認 平成 年 月 日 傷 病 名 師の診断を受けた日 本人の申立て ④ 傷病の原因又は ⑤ 既存 ⑥ 障害 既往歴 誘因 初診年月日（平成 年 月 日） ⑦ 傷病が治った（症状が固定して治療 傷病が治っている場合 ……治った日 平成 年 月 日 （ 推定 ・ 確認） の効果が期待できない状態を含む。） 傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込 有 ・ 無 ・ 不明 かどうか。 術 歴 ⑪ 性別 初診年月日 （平成 年 月 日） ⑨ ⑩ 都道 府県 平成 年 月 日生（ 歳） 経過 その他 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） （２） その他 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） 障 害 の 状 態 ⑬ 肝 疾 患 （平成 年 月 日現症） 1 皮 膚 そ う 痒 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 有 痛 性 筋 痙 攣 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 吐 血 ・ 下 血 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 浮 腹 施 検査日 （２） 他覚所見 肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 食 欲 不 振 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 悪 心 ・ 嘔 吐 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査項 腫 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 水 （ 無 ・ 有 ・ 有 （ 難 治 性 ） ） ＩＵ／ℓ ＡＬＴ（ＧＰＴ） ＩＵ／ℓ γ－ＧＰＴ ＩＵ／ℓ 準 ・ ・ ・ ・ 疸 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 腹 壁 静 脈 怒 張 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 肝 性 脳 症 （ 無 ・ 有 （ 度）） 値 食 欲 不 振 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 悪 心 ・ 嘔 吐 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ＩＵ／ℓ 皮 膚 そ う 痒 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 有 痛 性 筋 痙 攣 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 血清総蛋白 g／dℓ 吐 血 ・ 下 血 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ｱﾙｶﾘﾎｽﾌｧﾀｰｾﾞ 血清アルブミン g／dℓ 2 ・改良型ＢＣＰ法 Ａ（ ５ ・ ６ ） Ｂ（ ７ ・ ８ ・ ９） Ｃ（ １０ ・ １１ ・ １２以上） Ａ／Ｇ比 胆道閉鎖症の治療歴 血小板数 ×１０⁴／μℓ プロトロンビン時間 ％ 手術所見 （日時 ： 平成 年 月 日） （２） 治療経過 浮 検査項 腫 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 水 （ 無 ・ 有 ・ 腹 有 （ 難 治 性 ） ） 肝 生 検 所見 無 ・ 有 検査年月日（平成 年 月 日） 血中アンモニア μg／dℓ ＡＦＰ ng／mℓ ＰＩＶＫＡ－Ⅱ 5 黄 疸 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 腹 壁 静 脈 怒 張 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 肝 性 脳 症 （ 無 ・ 有 （ 度）） ・改良型ＢＣＰ法 Ａ／Ｇ比 胆道閉鎖症の治療歴 血小板数 ×１０⁴／μℓ プロトロンビン時間 ％ 手術所見 （日時 ： 平成 年 月 日） （２） 治療経過 4 検査年月日（平成 年 月 日） （２） 特殊アミノ酸製剤 （ 無 ・ 有 ） （５） 血 小 板 無 ・ 有 （ 回） （３） 抗 ウ イ ル ス 療 法 （ 無 ・ 有 ） （６） そ （３） 治 療 歴 無 ・ 有 （ 回） 具体的内容 肝腫瘍治療歴 ・局所療法 回 ・放射線療法 回 ・化学療法 回 7 の 輸 血 （無・有） 他 ・動脈塞栓術 回 9 その他の所見 （１） 肝移植 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴 血中アンモニア 無 ・ 有 検査年月日（平成 年 月 日） 無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成 年 月 日）） グレード（ ） ステージ（ ） （４） アルブミン・血漿製剤 （ 無 ・ 有 ） （５） 血 小 板 無 ・ 有 （ 回） （３） 抗 ウ イ ル ス 療 法 （ 無 ・ 有 ） （６） そ の （３） 治 療 歴 無 ・ 有 （ 回） 具体的内容 肝腫瘍治療歴 輸 血 （無・有） 他 無 ・ 有 ・手 術 回 ・局所療法 回 ・放射線療法 回 ・化学療法 回 ・動脈塞栓術 回 9 その他の所見 （１） 肝移植 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴 無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成 年 月 日）） 経過 （２） その他（超音波・ＣＴ・ＭＲＩ検査等） （平成 年 月 日） ⑭ 糖 尿 病 （平成 年 月 日現症） （腎合併症を認める例では、腎疾患（⑫）の欄に必要事項を記入してください。） 1 病 型 （いずれかの病型に○を付してください。） 5 インスリン療法の自己管理状況 １型糖尿病 （１） 食事療法のみ （１） （２） ２型糖尿病 （２） 経口糖尿病薬による （３） （３） その他の型 （病名 ） （３） インスリン療法 （ ・単位／日、 回／日） ヘモグロビンＡ1ｃ及び空腹時血糖値の推移 年 月 日 施設基準値 5 2 １型糖尿病 （２） ２型糖尿病 その他の型 （病名 ） （１） インスリン療法の自己管理状況 ・ ・ ・ ・ （１） （介助の必要な理由 ： ） 検査日 インスリン注射の施行 （２） （介助の必要な理由 ： ） □自己管理 □一部介助 □全部介助 空腹時血糖値（mg／dℓ） （２） （３） 空腹時又は随時血糖値(mg/dl) 空腹・随時 空腹・随時 判断して下さい。） □自己管理 □一部介助 □全部介助 血糖値測定 （介助の必要な理由 ： ） 日 中 ： □毎日測定 □時々測定 □測定なし 3 治療状況 （介助の必要な理由 ： ） （１） インスリンによる 眼 合 併 症 （３） 神経障害 （症状 ・ 検査所見） その他 インスリン量の管理等 （状態に応じた適切な対応 （インスリン量の調整又は補食など） ができるかで 空腹・随時 就寝中 ： □毎日測定 □時々測定 □測定なし 合併症 （合併症がある場合に記載して下さい。） 血糖値測定 □自己管理 □一部介助 □全部介助 HbA1ｃ（ＮＧＳＰ）（％） （介助の必要な理由 ： ） インスリン注射の施行 □自己管理 □一部介助 □全部介助 検査成績（記入上の注意を参照） 検査項目 ・ ・ ＨｂＡｌｃ （％） （３） 剤 （無・有） （２） 特殊アミノ酸製剤 （ 無 ・ 有 ） （１） （２） 尿 検査年月日（平成 年 月 日） 所見 ⑭ 糖 尿 病 （平成 年 月 日現症） （腎合併症を認める例では、腎疾患（⑫）の欄に必要事項を記入してください。） 1 病 型 （いずれかの病型に○を付してください。） 4 治療状況 （１） 治療内容 （１） 利 （２） その他（超音波・ＣＴ・ＭＲＩ検査等） （平成 年 月 日） 3 mAU／mℓ （１） 無 ・ 有 （２） 吐血・下血の既往 7 経過 所見 2 μg／dℓ ng／mℓ ＰＩＶＫＡ－Ⅱ 食道・胃などの静脈瘤 6 無 ・ 有 ・手 術 回 肝 生 検 5 （４） アルブミン・血漿製剤 （ 無 ・ 有 ） （１） 無 ・ 有 （２） 吐血・下血の既往 6 血清アルブミン g／dℓ 8 剤 （無・有） ＩＵ／ℓ 血清総蛋白 g／dℓ ＡＦＰ mAU／mℓ 尿 ・ ・ ＢＣＧ法・ＢＣＰ法 治療内容 （１） 利 ｱﾙｶﾘﾎｽﾌｧﾀｰｾﾞ Ａ（ ５ ・ ６ ） Ｂ（ ７ ・ ８ ・ ９） Ｃ（ １０ ・ １１ ・ １２以上） （１） 所見 食道・胃などの静脈瘤 ＩＵ／ℓ ・ ・ 値 総コレステロール mg／dℓ グレード（ ） ステージ（ ） 8 ＩＵ／ℓ γ－ＧＰＴ 準 血清総ビリルビン mg／dℓ 総コレステロール mg／dℓ 4 ＩＵ／ℓ ＡＬＴ（ＧＰＴ） 設 ・ ・ 基 ＡＳＴ（ＧＯＴ） Child-Pughによるgrade 3 施 検査日 （２） 他覚所見 肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 出 血 傾 向 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ＢＣＧ法・ＢＣＰ法 Child-Pughによるgrade （１） （３） 検 査 成 績 （１） 自覚症状 全 身 倦 怠 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 発 熱 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 血清総ビリルビン mg／dℓ 黄 （⑫）の欄にも、必要事項を記入してください。 臨 床 所 見 設 ・ ・ 基 ＡＳＴ（ＧＯＴ） 出 血 傾 向 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 3 1 （３） 検 査 成 績 （１） 自覚症状 全 身 倦 怠 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 発 熱 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 糖尿病又は腎臓障害を合併する例では、糖尿病（⑭）、腎疾患 ⑬ 肝 疾 患 （平成 年 月 日現症） （⑫）の欄にも、必要事項を記入してください。 臨 床 所 見 2 障 害 の 状 態 糖尿病又は腎臓障害を合併する例では、糖尿病（⑭）、腎疾患 6 （薬剤名 )単位/日 回/日 単位/ｋｇ（体重） インスリン量の管理等 （薬剤名 )単位/日 回/日 単位/ｋｇ（体重） （状態に応じた適切な対応 （インスリン量の調整又は補食など） ができるかで （薬剤名 )単位/日 回/日 単位/ｋｇ（体重） 判断して下さい。） （２） □自己管理 □一部介助 □全部介助 4 合 併 症 （介助の必要な理由 ： ） （１） 眼の障害 （２） 神経系統の障害 有・無（ （３） その他の障害 ⑮ そ の 他 の 代 謝 疾 患 （平成 年 月 日現症） （自覚症状 ・ 他覚所見 ・ 検査成績等） インスリン以外の治療による（具体的な治療 血糖コントロールの困難な状況 ） ） 症状・所見等 有・無（ 有・無（ ） ） ） ⑮ そ の 他 の 代 謝 疾 患 （平成 年 月 日現症） （自覚症状 ・ 他覚所見 ・ 検査成績等） ⑯ 現症時の日常生活 活動能力 ⑯ 現症時の日常生活 活動能力 （必ず記入してください） ⑰ 予 後 （必ず記入してください） （必ず記入してください） ⑱ 備 考 ⑰ 予 後 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） ⑱ 備 考 上記のとおり、診断します。 平成 年 月 日 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。） 病院又は診療所の名称 診療担当科名 所 在 地 医 師 氏 名 印 （必ず記入してください） 上記のとおり、診断します。 平成 年 月 日 病院又は診療所の名称 診療担当科名 所 在 地 医 師 氏 名 印 （裏 面） 注 意 1 この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 注 意 1 この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 ありますので、詳しく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。 3 ③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受 3 ③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受 けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 4 ⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 4 計算してください。） 5 「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。 ⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として 計算してください。） 5 「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。 （１） ①～⑪及び⑯～⑰の欄は、全て記入してください。それ以外については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入 （１） ①～⑪及び⑯～⑰の欄は、全て記入してください。それ以外については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入 する必要がありません。（無関係な欄は斜線により抹消してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をは する必要がありません。（無関係な欄は斜線により抹消してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をは りつけてそれに記入してください。 りつけてそれに記入してください。 （２） ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績及び⑭の欄の「２ ヘモグロビンＡｌｃ及び空腹時血糖値の推移の推移」の検査 （２） ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績及び⑭の欄の「２ ヘモグロビンＡｌｃ及び空腹時血糖値の推移の推移」の検査 成績は、過去６ヶ月間における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。なお、人工透析療法を実施している人の腎 成績は、過去６ヶ月間における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。なお、人工透析療法を実施している人の腎 機能検査成績は当該療法の導入後であって、毎回の透析実施前の検査成績を記入してください。 機能検査成績は当該療法の導入後であって、毎回の透析実施前の検査成績を記入してください。 （３） ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績の「血清アルブミン」については、ＢＣＧ法、ＢＣＰ法又は改良型ＢＣＰ法のいずれ （３） ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績の「血清アルブミン」については、ＢＣＧ法、ＢＣＰ法又は改良型ＢＣＰ法のいずれ かに○を付してください。 かに○を付してください。 （４） ⑬の欄の「２ Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 （４） ⑬の欄の「２ Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 （５） ⑬の欄の「８ 治療の内容」は、⑬の欄冒頭の現症日時点の内容を記入してください。また、「具体的内容」については、 （５） ⑬の欄の「８ 治療の内容」は、⑬の欄冒頭の現症日時点の内容を記入してください。また、「具体的内容」については、 （１）～（６）の治療が有る場合は、必要に応じて薬品名や（６）の内容等を記入してください。 （１）～（６）の治療が有る場合は、必要に応じて薬品名や（６）の内容等を記入してください。 （６） ⑭の欄の「２ 検査成績」の「ＨｂＡ１c」及び「空腹時又は随時血糖値」は、「空腹・随時」について該当する方に○で 囲み、 過去６か月間における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。 （７） ⑭の欄の「４ 合併症」については、過去３か月間において病状を最もよく表している所見を記入してください。 （６） ⑭の欄の「３ 合併症」については、過去３ヶ月間において病状を最もよく表している検査の所見を記入してください。 （８） ⑭の欄の「６ 血糖コントロールの困難な状況」は、意識障害により自己回復ができない重症低血糖である場合 等、 血糖コントロールが困難な状況について、特記すべきことがあれば具体的に記入してください。 （９）⑱の欄「備考」について、①～⑰欄までに書ききれないことや、参考になる事柄があればを記入してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
