様式第１号 法人の概要 法人名 代表者名 法 人 連絡先 業 住所 〒 電 話 ＦＡＸ E-mail （ （ ） ） 種 主 要 事業内容 ・ 障害のある人の支援実績（ＩＴ活用支援実績を含む。）がある法人はその 内容も記すこと。 実施している事業内容の説明 ※上記を補足する資料等あれば、添付してください。 様式第２号 静岡県障害者在宅パソコン講習開催業務企画書 １ ※ 事業の運営方針 障害のある人のそれぞれの地域での自立促進のためにどのような考え方にたって事業を運営するか、 具体的に記入してください。 ２ 講師の状況 講習可能な 氏 名 障害※ 肢体･視覚･聴覚･ 知的・精神 肢体･視覚･聴覚･ 知的・精神 肢体･視覚･聴覚･ 知的・精神 肢体･視覚･聴覚･ 知的・精神 肢体･視覚･聴覚･ 知的・精神 ※ 担当 市区町名 講師歴・支援歴※ ・ パソコンボランティア養成講習講師歴 ・ 障害のある人を対象としたパソコン講習 講師歴 ・ 障害のある人の支援歴 ・ パソコンボランティア養成講習講師歴 ・ 障害のある人を対象としたパソコン講習 講師歴 ・ 障害のある人の支援歴 ・ パソコンボランティア養成講習講師歴 ・ 障害のある人を対象としたパソコン講習 講師歴 ・ 障害のある人の支援歴 ・ パソコンボランティア養成講習講師歴 ・ 障害のある人を対象としたパソコン講習 講師歴 ・ 障害のある人の支援歴 ・ パソコンボランティア養成講習講師歴 ・ 障害のある人を対象としたパソコン講習 講師歴 ・ 障害のある人の支援歴 該当する項目をすべて○で囲む。（全て該当しない場合は、○を付さない。 ） ３ カリキュラムの内容 講習項目 (注)各受講生に対する標準的なカリキュラム案を記載して下さい。 ※ ４ ※ 上記を補足する資料等あれば、添付してください。 広報・ＰＲ計画 現在検討している広報の内容と、その手段を記載してください。 内容 様式第３号 応募の制限等に該当しない旨の誓約書 （静岡県障害者在宅パソコン講習開催業務） 静岡県知事 氏 名 様 所在地 法人名 代表者 氏 名 印 平成 28 年度静岡県障害者在宅パソコン講習開催業務委託受託者の応募にあたり、下 記の応募資格をすべて満たし、かつ、応募の制限事項のすべてに該当していないことを 誓約します。 記 １ 応募対象者 (1) 静岡県内に事務所を有する法人 (2) 障害のある人のためのパソコンボランティア養成講習講師歴、障害のある人を 対象としたパソコン講習講師歴、障害のある人の支援歴のいずれかの経歴をもっ た者が、事業を実施することができる法人。 ２ 応募の制限 (1) 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４の規定に該当する者 (2) 静岡県から指名停止措置を受けている者 (3) これまでに受託した静岡県委託事業において、不適正・不適切な事務処理によ る文書指示（行政指導）を受けたことがある者 (4) 法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税を滞納してい る者 (5) 破産法（平成16年法律第75号）に基づく破産手続開始の申立てがなされた者及 びその開始決定がされている者 (6) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２ 条第２項に掲げる暴力団及びそれらの利益となる活動を行う者 様式第４号 平成 静岡県知事 氏 名 年 月 日 様 所在地 法人名 代表者 申 立 氏 名 印 書 静岡県障害者在宅パソコン講習開催業務委託先の応募にあたり、当法人は以下の税に ついては非課税団体であることを申し立てます。 ＜非課税である税の種類＞ ・ ・ ・ ・ 法人税 法人都道府県民税 法人事業税 消費税及び地方消費税 （該当しない税については で抹消すること。 ）
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