FAX番号 ： ０４９-２９８-７９２０ クローバーカフェ 実務者研修教員講習会 申込書 【お申込みのご注意】 手順１： 申込書をFAXまたは郵送 手順２： 申込書に記入した同じメールアドレスからお申込み者の氏名のみを記入したメールを、 ＜[email protected]＞宛に送信してください。送信後、お申込み手続きは完了です。 お申込み受付け後、内容の確認と受講料お支払い方法をメールでご案内致します。 申込み日付 平成 年 月 日 □ お申込み者氏名・連絡先等 ※各項目とも必須 フリガナ 生年月日 S ・ H 年 月 日生 年齢 才 印 氏 名 性 別 男 ・ 女 〒 住 所 （マンション名等もご記入ください） 身分証明番号 運転免許証・パスポート・保険証（国保・社保） NO. *法改正により資格取得者は身分証明の提示が義務づけられました。 電話番号 - 携帯番号 - メールアドレス PC ＠ 携帯は必須 携帯 ＠ - - ＜ メールアドレスご記入の注意点 ＞ アルファベットの O（オー）と数字の０（ゼロ）を区別するため、数字のゼロはØとご記入ください。（０の中に／をする） 該当箇所に☑をしてください □ お申込み内容 ☑ 介護福祉士 介護福祉士についてご記入ください 取得年 平成 年 講師歴 □ 初任者研修 年 ヶ月 □ ホームヘルパー２級 年 ヶ月 □ ホームヘルパー１級 年 ヶ月 □ 基礎研修 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 □ 医療的ケア □ その他（ 通算講師歴 ） グループ割引に該当する方はご記入ください。 グループ代表者 日程表を確認の上ご記入ください。 スクーリング開始希望日 平成２８年度 第 1 回 □ お支払方法 ☐一括 ☐クレジットカード *JCBは不可 事務局使用欄 担当 受付日 受講料 受付案内 割引額 入力 検印 個人情報のお取扱いについて ■ クローバーカフェでは、講座の申込みをされた方の住所・氏名・電話番号・メールアドレス他、 個人を識別できる情報（以下「個人情報」という）を、次の目的でご提供いただいており、ク ローバーカフェの個人情報保護規定に従い厳重に管理し、他の目的には使用いたしません。 ① 講座指導・講座記録・資格認定・集計・管理・請求に関する事務処理・介護施設などにおいて行 われる受講生の教育実習への協力のため。 ② ①を行うにあたり、必要範囲を業務委託先・実習協力先へ情報提供するため。 ③ クローバーカフェの学習支援に関する商品・講座などの情報提供・サービスのため。 ④ ①・③に関するマーケティング活動（アンケートを含む）・調査分析などのため。 ⑤ 連絡および質問事項等の返答のため。 ■ 個人情報に関するお問合せ先・・・クローバーカフェ事務局
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