小規模多機能型居宅介護 様式第１号 平成 篠 山 市 長 年 月 日 様 所 在 地 法 人 名 代表者名 印 篠山市地域密着型サービス事業者公募申請書 標記のことについて、関係資料を添えて下記のとおり応募します。 記 １ 応募する日常生活圏域、地域密着型サービス、整備区分 日常生活圏域 丹南圏域（城南・古市小学校区） 地域密着型サービス名 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 整備区分 ２ その他（ 施設整備の公的補助の希望の有無 有 ・ ３ 新 築 ・ 無 （どちらかに〇をしてください） 担当者連絡先 担当者名 所 属 電 話 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ-mail ）
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