平成２８年度市川市職員採用試験受験申込書（一般行政職・専門職） 記入例 受験番号 フリガナ イチカワ タロウ 氏 市川 太郎 名 採用予定日の平成 29 年 4 月 1 日 時点の年齢を記入 和暦と西暦の 両方を記入 ※ 生 年 月 〒 － 同 上 学 昭・平 ２４年４月から 在職期間 年 （ 校 名 記入してください (タテ 4.5cm ×ヨコ 3.5cm) ） 学部学科専攻名 ▲▲大学 ○○学部●●学科 勤務先（課名まで） 昭・平 ２８年４月から 昭・平 (2)写真の裏面に氏名を （現住所と同じ場合は 「 同上 」 と記入） 昭・平 ２８年３月まで 勤務先 (最終職歴) ってください。 電話 ※現住所と異なる場合は記入してください 在学期間 最終学歴 きに撮影した写真を貼 ↑ 日中に連絡の取れる電話番号 千葉県市川市八幡１－１－１ 通知送付先 脱帽、上半身、正面向 ２３ 才 携帯電話番号等 ０９０ （××××） ●●●● 現 住 所 真 (1)申込前６ヶ月以内に 平成 29 年 4 月 1 日現在の年齢 日 昭・平 ５年１２月３１日 生 （西暦 １９９３ 年） 〒２７２－８５０１ 写 月まで ☑ 在職中 勤 務 内 容 ○○建設株式会社 Ａ 事務 就 ・ Ｂ 土木 ・ Ｃ 建築 労 形 態 正 規 職 員 ・ ﾊﾟｰﾄ/ｱﾙﾊﾞｲﾄ 営業、監理、設計 △△部◇◇課 大学卒業（22 歳～28 歳） 卒業等の別 卒 業 ・ 中 退 卒業見込 ・ その他 派 遣 ・ そ ・ Ｄ 電気 ・ Ｅ 機械 の 他 職種区分 年齢･学歴制限撤廃 Ｊ 保健師 取 得 年 月 資格免許 昭・平 名 28 年 3 月 免許も記入 昭・平 年 称 得 取得見込 取 得 月 Ｒ 臨床心理士 取 得 年月 取 保健師 ※自動車運転 ・ 取得見込 昭・平 昭・平 名 26 年 4 月 年 称 取 自動車運転免許 得 取得見込 取 月 得 取得見込 私は、市川市職員採用試験を受験したいので申し込みます。私は受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、申込書の 記載事項に相違ありません。また、職員採用試験受験申込書および職員採用試験受験料については返還されないことを了承します。 平成２８年 在職中の方 → ５月●●日 氏名 市川 太郎 （自署） 最終職歴の始期のみを記入し、チェックを入れる 退職の予定がある場合のみ、在職の終期を入れる 記 入 上 の 注 意 退職した方 → 最終職歴の始期と終期を記入する チェックボックスにはチェックを入れない １．黒のボールペンを使い、丁寧に、はっきり書いてください。文字は「かい書」、数字は「算用数字」で記入してください。 ２．受験区分を含めて該当する事項を○で囲んでください。※印の欄以外はもれなく記入してください。 ３．在学期間や在職期間は、始期や終期を間違えないように、確認したうえで記入してください。 ・ （専門職）保健師、臨床心理士等の取得年月や取得・取得 ４．電話番号は、平日の日中に連絡のとれる携帯電話番号等を記入してください。 見込みかどうかを記入する。 ５．虚偽の記載がある場合、採用が取り消しになることがありますので十分に注意してください。 ・ （全職種）自動車運転免許の有無のほか、取得・取得見込 みの資格も記入する。 【アンケート】 今後の採用活動の参考にしたいため、以下の設問に回答してください。 本市の採用試験の実施を知ったきっかけは何ですか？（該当する番号に１つを○で囲んでください。） １． 広報いちかわ（4/16 号）を見て ５． 家族・友人・知人からの口コミを聞いて ２． 学校の求人情報を見て ６． 市の施設に置かれていた受験案内を見て ３． 就職情報サイトを見て ７． 職員募集のポスターを見て （サイト名： ） ４． 大学等の就職説明会で市職員の説明を聞いて （ポスター貼付場所： ） ８． その他 （ ※本アンケートの回答内容により、合否に影響することはありません。 ）
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