企画競争参加申込書
平成２８年
一般財団法人
理事長
髙
月
日
救急振興財団
部
正
男
殿
申請者
住所又は所在地
商号又は名称
代
表
者
印
平成２８年４月１１日付で公告のあった企画競争に参加を希望しますので、関係書類を添えて
応募します。
なお、参加申込書及び関係書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１
件名
「救急の日」及び「救急医療週間」啓発用ポスター作成等及び発送業務
２
誓約事項
企画競争参加に際して、下記事項について誓約します。
（１）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づき更生手続開始の申し立てがなされて
いない。
（２）民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき再生手続開始の申し立てがなされて
いない。
３
提出書類
（１）国や地方公共団体における入札参加有資格者名簿等に登載されていることを証明する
もの（写）
（２）国及び地方公共団体、公益的団体でポスター作成業務を受託した実績を示す契約書（写）
４
連絡先
所属部署
役職
担当者名
所在地
電話
FAX
E-mail