１４ 様 式 様式第１号の１（消防庁第４号様式（その１） （市町村・愛知県用） 〔災害概況即報〕 年 報告日時 月 日 時 分 都道府県 消防庁受信者氏名 市町村 （消防本部名） 報告者 災害名 （第 報） 発生日時 発生場所 月 日 時 分 災 害 の 概 況 死 者 人 不明 人 被 死傷者 住 負傷者 人 計 人 全壊 棟 一部損壊 棟 半壊 棟 床上浸水 棟 家 害 の 状 況 応 急 災害対策本部等の 設置状況 （都道府県） （市町村） 対 策 の 状 況 （ 注 ）第 一 報 に つ い て は 、原 則 と し て 、覚 知 後 ３ ０ 分 以 内 で 可 能 な 限 り 早 く 、分 か る 範 囲 で 記 載 し て 報 告 す る こ と 。（ 確 認 が と れ て い な い 事 項 に つ い て は 、 確 認 が と れ て い な い 旨 （「 未 確 認 」 等 ） を 記 入 し て 報 告 す れ ば 足 り る こ と 。） - 271 - （市町村用） 様式第１号の２ 年 月 日 時 分 現在 災害発生状況等（速報・確定報告） 原 因 発生日時 年 月 日 時 分 発 信 場 所 発 信 機 関 発 信 者 受 信 機 関 受 信 者 区 分 死 者 人 行方不明者 的 被 負 重傷 害 傷 軽傷 者 全 壊 1 人 2 人 3 人 5 棟 一部破損 非 住 家 田 人 11 棟 道 路 そ の 他 12 世帯 人 棟 15 世帯 32 か所 越 水 33 か所 その他 (法面崩壊等) 34 か所 被害総額 31 か所 港湾・漁港 35 か所 砂 防 36 か所 清掃施設 37 か所 崖くずれ 38 か所 地すべり 39 か所 63 千円 64 千円 65 設置 66 廃止 67 地区 68 世帯 69 人 70 人 71 人 42 隻 避難所数 か所 水 道 43 戸 避難人数 人 避難人数 (うち自主避難) 人 電 話 44 回線 電 気 45 り災世帯数 46 戸 避難世帯数 世帯 戸 避難世帯数 (うち自主避難) 世帯 47 か所 被害程度及び応急対策状況（経過） 48 世帯 り災者数 人 公共建物 20 棟 その他 21 棟 流失・埋没 22 ha 冠 水 23 ha 公立文教施設 53 千円 流失・埋没 24 ha 農林水産業施設 54 千円 冠 水 25 ha 公共土木施設 55 千円 49 人 建 物 50 件 危 険 物 51 件 そ の 他 52 件 文教施設 26 か所 その他の公共施設 56 千円 病 院 27 か所 小 計 57 千円 29 か所 千円 被害船舶 19 冠 水 62 41 か所 ブロック塀等 そ の 他 消防職員出動 延人数 消防団員出動 延人数 千円 鉄道不通 棟 28 か所 避難の勧告・ 指示等の状況 61 40 か所 17 損 壊 災害対策本部 設置状況 被 害 土石流 ガ ス 火 災 発 生 区 分 破 堤 人 18 世帯 被 害 水産被害 そ の 商工被害 他 その他 16 畑 そ の 他 棟 10 14 床下浸水 人 9 世帯 13 床上浸水 河 川 6 世帯 8 半 壊 橋りょう 人 4 7 住 家 被 害 区 分 被 害 農産被害 58 千円 林産被害 59 千円 (うち通 30 か所 60 千円 畜産被害 行不能) （注）速報の場合は５３から６４までの項目については報告する必要はない。 - 272 - 要 請 事 項 様式１号の３ （市町村用） 人 的 被 害 （第 報告の時刻 日 時 分現在 受 信 時 刻 発 信 機 関 受 信 機 関 受 信 者 名 受 信 者 名 時 内 発 日 時 場 所 原 因 報） 分 容 日 時 分 生 被 害 程 度 1．死亡 氏 名 住 人 収 等 （氏名 （性別 2．行方不明 ） 3．重傷 （生年月日 4．軽傷 ） ） 所 容 先 的 その他参考事項（応急処置、情報源、確認・未確認の別、世帯主及び続柄等） 被 害 の 状 況 - 273 - 様式１号の４ （市町村用） 避難状況・救護所開設状況 （第 報） 報 告 の 時 点 日 時 分現在 受 信 時 刻 発 信 機 関 受 信 機 関 発 信 者 名 受 信 者 名 時 分 内 容 避 難 状 況 避難 避難の勧告、指 避難勧 地 区 避難勧 実世 示の種別及び日 告世帯 名 告人数 帯数 時 数 避難先 （勧告) 世帯 (指示） 人 避難 屋内 実人 屋外の 数 別 世帯 人 日 時 分 今後の見通し 最大 世帯 数 世帯 屋内 屋外 最大 人数 人 （自主） （勧告) (指示） 屋内 屋外 日 時 分 （自主） （勧告) (指示） 屋内 屋外 日 時 分 （自主） （勧告) (指示） 屋内 屋外 日 時 分 （自主） （勧告) (指示） 屋内 屋外 日 時 分 （自主） （勧告) (指示） 屋内 屋外 日 時 分 （自主） （勧告) (指示） 屋内 屋外 日 時 分 （自主） 救 救 護 所 開 設 状 況 護 所 名設 置 場 所 患 者 数 受 入搬 送 実 施 機 ※最大世帯数及び最大人数については、避難先毎の最大数を記入すること。 - 274 - 関 収 容 人 数 の 最 大 値 重 傷軽 傷 様式１号の５ （市町村・愛知県用） 公 共 施 設 被 害 （第 報告の時刻 日 時 分 現在 発 信 時 刻 発 信 機 関 受 信 機 関 発 信 者 名 受 信 者 名 内 ア．河川 被 害 区 分 時 時 場 所 原 因 分 容 イ．海岸 オ．港湾・漁港 ウ．貯水池・ため池等 カ．道路 エ．砂防 キ．水道施設 ク．その他（ 日 報） ） 日 時 分 発 生 被害区域 区 間 管理者 （電話 状 被害程度 （概要） 応急対策 の 状 況 況 復旧見込 そ の 他 参考事項 - 275 - ） 様式第１号の６ 水 防 報 告 報告者 書 番号 内線 水防管理団体名 平成 級 出 水 の 概 要 ㎜ 月 日 時 総雨量 ㎜ 月 日 時 月 水 № 日 河川名 月 日報告 川始め 最高時間雨量 実施日時 防 実施箇所 川水系 年 時頃 ～ 左右岸 位 月 １ 地内 月 日 日 人 置 河川 員 時 時頃 実 施 工 法 ｍ 名 ２ 活 ３ 動 水防団 名 自衛隊 消防団 名 （ 名 居住者 名 名 計 名 延出動人員 ） 水防作業の 概 要 及 び 水 防 の 結 果 水 防 工 法 種 別 人 水防の結果 被 家 名 屋 田 棟 畑 堤 ｈａ 防 そ の 他 ｍ 害 種 類 数量 単 価 金 額（円） 使 用 資 器 材 特 記 事 項 備考 「増水の概要」 「実施箇所」…複数ある場合は別紙に記載すること。 「特記事項」…①水防功労者の氏名、年齢、所属、功績概要、②決壊（破堤）又は水 があふれた（越水）箇所を記入すること。紙面が足りない場合は別紙とすること。 - 276 - 様式第２号の１ 〔災害派遣要請依頼書〕 豊消本防第 年 愛 知 県 知 事 号 月 日 殿 豊川市長 山脇 実 部隊等の派遣要請依頼書 災害を防除するため、下記のとおり自衛隊の災害派遣要請を依頼します。 記 1 災害の情況及び派遣要請を依頼する理由 災害の情況（特に災害派遣を必要とする区域の情況を明らかにする。） 派遣要請を依頼する理由 2 派遣を希望する期間 3 派遣を希望する区域及び活動内容 4 (1) 区域 (2) 活動内容（遭難者の捜索援助、道路啓開、水防、輸送、防疫等） その他参考となるべき事項 その他の細部については、 において調整する。 （注）2 項に関しては、具体的に表現することが不可能な場合には、「救援活動終了するまでの間」 等の定性的な表現とすること。 - 277 - 様式第２号の２ 〔災害派遣部隊撤収要請依頼書〕 豊消本防第 年 愛 知 県 知 事 号 月 日 殿 豊川市長 山脇 実 災害派遣部隊撤収要請依頼書 自衛隊の災害派遣を要請中のところ、派遣目的が達成されたことに伴い、 遣部隊等を撤収要請されるよう依頼します。 - 278 - 月 日をもって派 様式第３号の１ 従事第 号 公 用 令 住 所 氏 名 災害対策基本法第 71 条の規定に基づき、次のとおり 年 月 書 従事 協力 を命ずる。 日 処分権者 氏 印 □ 名 従事すべき業務 従事すべき場所 従事すべき期間 出頭すべき日時 出頭すべき場所 備 考 備考 用紙は、日本工業規格Ａ５とする。 様式第３号の２ 保管第 号 公 災害対策基本法 年 用 第 71 条 第 78 条第 1 項 月 令 住 所 氏 名 の規定に基づき、次のとおり物資の保管を命ずる。 日 処分権者 氏 保管すべき物資の種 類 書 数 量 保管すべき場 所 備考 用紙は、日本工業規格Ａ５とする。 - 279 - 印 □ 名 保管すべき期 間 備 考 様式第３号の３ 管理第 号 公 災害対策基本法 用 第 71 条 第 78 条第 1 項 年 月 令 称 数 量 住 所 氏 名 の規定に基づき、次のとおり 管理 使用 収用 をする。 日 処分権者 氏 名 書 所在場所 範囲 印 □ 名 期間 引渡 場所 引渡月日 備 考 備考 用紙は、日本工業規格Ａ５とする。 様式第３号の４ 変更第 号 公 災害対策基本法 第 用 第 71 条 第 78 条第 1 項 変 更 令 住 所 氏 名 書 の規定に基づく公用令書（ 年 月 日 号）に係る処分を次のとおり変更したいので同法施行令第 34 条第 1 項の規定に より交付する。 年 月 日 処分権者 氏 変 更 し た 処 分 の 内 容 備考 用紙は、日本工業規格Ａ５とする。 - 280 - 名 印 □ 様式第３号の５ 取消第 号 公 災害対策基本法 第 用 第 71 条 第 78 条第 1 項 取 消 住 令 所 氏 名 書 の規定に基づく公用令書（ 年 月 日 号）に係る処分を取り消したいので同法施行令第 34 条第 1 項の規定により、こ れを交付する。 年 月 日 処分権者 氏 備考 用紙は、日本工業規格Ａ５とする。 - 281 - 名 印 □ 様式第４号（別紙様式１） 防災航空隊緊急出動要請書 愛知県知事 殿 （運航責任者 愛知県防災局消防保安課長 殿） 市町村及び消防本部（局）名 代表者（職・氏名） （公 印 省 略） 発 信 者 所属（課） 職・氏名 要 請 日 時 平成 災 害 種 別 救助 要 請 活 動 内 容 救助 発 生 場 目 ℡ 年 月 日（ 救急 救急 火災 消火 偵察 場所（住所、緯度・経度） 標 目標 生 日 時 平成 災 害 概 要 気象（災害現場） 年 月 時 分 その他（ 所 発 ） 日（ ） その他（ ） 時 m/s ） 分頃 天候 風向 風速 気温 ℃ 視程 ｋｍ 警報等（警報又は注意報） 離着陸場名（離着陸場以外は施設名等） 出動先若しくは活動 拠 点 離 着 陸 場 場所（住所、緯度・経度） 離着陸場名（離着陸場以外は施設名等） 傷 病 者 等 搬 送 先 離 着 陸 場 場所（住所、緯度・経度） 氏名 傷 病 者 等 生年月日 年 月 日生 歳 住所 傷病名 傷病程度 （確定した後、記載すること） 現 地 搭 乗 者 機関名 現 場 指 揮 本 部 ドクターヘリへの運 航 要 請 職・氏名 指揮者氏名 無線種別（県内波、全国Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ） コールサイン 有 無 その他特記事項 - 282 - 様式第５号 (紐穴の直径は６㎜) トリアージタグ ﾀｸﾞ本体表面 収容医療機関用 (収容医療機関用) For Medical Facilities № Ｏ ETS-TAG 氏 名（Name） ＡＭ ＰＭ 16.0 二枚目 (搬送機関用) ： 収容医療機関名(Medical Facilities) トリアージ 実施場所 （Place） トリアージ 実施機関 □医 師(Doctor) □ 救急救命士(Paramedic) □ そ の 他(Others) （Organization） 症 状 傷病名 （Condition） 妊婦 (Pregnancy) 23.2 ﾀｸﾞ本体 トリアージ区分 (Category) ※ 性 別 (Sex) 男（Ｍ） 女（Ｆ） 実施者(Enforcement Person) 搬送機関名（Conveyer） (災害現場用) 市 電 話（Phone） トリアージ実施月日・時刻（Date・Time） ／ 川 年齢(Age) 住 所（Address） 一枚目 豊 ０ Ⅰ タグの形式及び寸法 0 は23.2 ㎝(縦)×11 ㎝(横)とす る。 ※ タグ用紙の枚数は 3 枚と Ⅰ し、1 枚目は｢災害現場用｣、 2 枚目は｢搬送機関用｣とし、 本体は｢収容医療機関用｣と する。 Ⅱ ※ タグの形式はモギリ式と し、モギリの幅は 1.8 ㎝とす る。 Ⅲ - 283 - Ⅱ Ⅲ □無(No) □有(Yes) Weeks Ｏ ﾀｸﾞ本体裏面 (収容医療機関用) ETS-TAG 【特記事項】搬送・治療上特に留意すべき事項 【その他の応急処置の状況など】 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ - 284 - 町内会名 様式第６号 被 災 被 氏 名 調 査 台 災 帳 者 調 主 所 氏 名 査 年齢 続柄 性別 職業(学年) １ 住 被災（被害）証明番号 豊川市 票 応 死亡、負傷、行方不明の別 備考 避難所 炊出 □死亡 □重傷 □軽傷 □行方不明 ３ □死亡 □重傷 □軽傷 □行方不明 ４ □死亡 □重傷 □軽傷 □行方不明 ５ □死亡 □重傷 □軽傷 □行方不明 ６ □死亡 □重傷 □軽傷 □行方不明 ７ □死亡 □重傷 □軽傷 □行方不明 家 医療 助 屋 状 況 そ の 他 応 急 救 助 ㎡ １ 自 家 １ 自 地 応 急 仮 設 住 宅 応 半壊・焼 ㎡ ２ 借 家 ２ 借 地 生 金 寝 具 、 被 服 流 出 ㎡ ３ 間 借 品 義 床上 ｍ、 家 床下 一部破損 日 ㎡ 日数 日 ㎡ 日数 日 箇所名 業 、 資 用 義 援 物 そ ㎡ その他被害名 非 全壊・焼 ㎡ 建 物 用 途 被 害 数 量 住 半壊・焼 ㎡ １ 工 場 被 害 内 容 家 流 出 ㎡ 浸 水 ㎡、日数 年 月 日 ２ 店 舗 ３ 倉 庫 ４ その他 被 害 面 積 被 害 日調査 調査員（班名・氏名） 額 急 の 全壊・焼 床上 の 状 助産 学用品 埋葬 浸水 住 - 285 - 災 救 況 死体処理 救出 □死亡 □重傷 □軽傷 □行方不明 ２ 被 急 修 援 状 況 理 金 資 の 農産被害 他 林産被害 被 害 畜産被害 調 水産被害 査 商工被害 票 備 考 家 屋 所 在 地 見 取 図 構 造 延べ床面積 ㎡ - 286 - 286 - 自借地の別 自 借 自借家の別 自 借 被害の程度 全 半 部 様式第７号の１ 豊災第 号 仮 被 災 （ 被 害 ） 証 明 書 住 所 氏 名 １ 災害発生日 年 月 日 ２ 災 害 名 ３ 災害の種類 風水害 ・ 震火災 ・ その他 ４ 被害の種類 人的 ・ 住家 ・ その他 ５ 被害の状況 人的被害 死亡 重傷 軽傷 行方不明 住家被害 全壊 全焼 流失 半壊 半焼 一部損壊 床上浸水 床下浸水 その他被害 商工被害 農林蓄水産被害 上記のとおり、被災したことを証明する。 年 月 日 豊川市長 （注） この証明書は、 月 印 □ 日本証明書と切替えますから必ず持参して下さい。 - 287 - 様式第７号の２ 豊災第 号 被 災 （ 被 害 ） 証 明 書 住 所 氏 名 １ 災害発生日 年 月 日 ２ 災 害 名 ３ 災害の種類 風水害 ・ 震火災 ・ その他 ４ 被害の種類 人的 ・ 住家 ・ その他 ５ 被害の状況 (1) 人的被害 氏 名 年齢 続柄 区 分 死亡 ・ 重傷 ・ 軽傷 ・ 行方不明 死亡 ・ 重傷 ・ 軽傷 ・ 行方不明 死亡 ・ 重傷 ・ 軽傷 ・ 行方不明 死亡 ・ 重傷 ・ 軽傷 ・ 行方不明 死亡 ・ 重傷 ・ 軽傷 ・ 行方不明 死亡 ・ 重傷 ・ 軽傷 ・ 行方不明 (2) 住家被害（非住家について全壊、半壊の場合記入） 被 害 の 程 度 備 考 全壊 ・ 全焼 半壊 ・ 半焼 一 部 損 壊 流 失 床 上 浸 水 床 下 浸 水 (3) その他被害 種 類 規 模 被 害 額 農 産 被 害 ha 千円 林 産 被 害 ha 千円 畜 産 被 害 頭 千円 水 産 被 害 匹 千円 商 工 被 害 個 千円 上記のとおり、被災したことを証明する。 年 月 日 豊川市長 - 288 - 備 考 印 □ 豊川市消防本部 防災対策課 (様式１) 速報用 《避難･地震防災応急対策の実施状況報告》 送信者 機関名 受信者 氏名 機関名 氏名 送受信時間 月 日 時 分 月 日 時 分 実施状況等 緊急応急対策等 (該当する番号に〇をつけること) ①地震予知情報の伝達 １ 完了 ２ 半数以上 ３ 半数未満 ②地域住民の避難状況 １ 必要なし ２ 必要あり(ア 完了 イ 実施中 ウ 未実施) ③消防･浸水対策活動 １ 必要なし ２ 必要あり(ア 完了 イ 実施中 ウ 未実施) １ 必要なし ２ 必要あり(ア 完了 イ 実施中 ウ 未実施) １ 必要なし ２ 必要あり(ア 完了 イ 実施中 ウ 未実施) １ 必要なし ２ 必要あり(ア 完了 イ 実施中 ウ 未実施) ⑦食糧､生活必需品､医薬品等の確保 １ 必要なし ２ 必要あり(ア 完了 イ 実施中 ウ 未実施) ⑧緊急輸送の確保 １ 必要なし ２ 必要あり(ア 完了 イ 実施中 ウ 未実施) ⑨地震災害警戒本部(災害対策本部)の設置 １ 設置 ２ 準備中 ３ 未設置 ⑩対策要員の確保 １ 完了 ２ 半数以上 ３ 半数未満 ④応急の救護を要すると認められる者の救 護、保護 ⑤施設･設備の整備及び点検 ⑥犯罪の防止､交通の規制､その他社会秩序の 維持 備 考 - 289 - 豊川市消防本部 防災対策課 (様式２) 《避難･地震防災応急対策の実施状況報告》 送信者 機関名 ① 受信者 氏名 機関名 氏名 送受信時間 月 日 時 分 月 日 時 分 危険事態、異常事態の発生状況 避 難 の 措置事項 経 過 避難場所名 避難人数・ 要救護人数 避 難 状 況 ② 避 難 の 完 了 地 ③ 地震予知情報の伝達、避難勧告･指示 ④ 消防、水防その他応急措置 ⑤ 応急の救護を要すると認められる者の救護、保護 ⑥ 施設・設備の整備及び点検 ⑦ 犯罪の予防、交通の規制、その他社会秩序の維持 ⑧ 緊急輸送の確保 ⑨ 食料･医薬品等の確保、清掃･防疫の体制整備 ⑩ その他災害の発生防止･軽減を図るための措置 震 防 災 応 急 対 策 備 考 - 290 - 救護、保護に必要な措置等
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