修理依頼用紙 依頼日 年 月 日 ★保証期間内の修理に関しましては、保証書の原本と購入証明書をお送り下さい。 ★保証書(店印無しの場合は領収書、レシート等）が無い場合は有償となります。 ※印は必ずご記入下さい。 ※付属品（チェックして下さい） □保証書 □レシート・領収書 □ACｱﾀﾞﾌﾟﾀ □その他電源供給または充電に必要な付属品（ □ACｹｰﾌﾞﾙ ★販売店様に修理依頼する場合はこの修理依頼書を必ずお渡し下さい。 製品名 □KVMｹｰﾌﾞﾙ ） ＣＧ－ ★上記付属品(添付品としてある場合)は正確な故障状況を知るために、必ず同梱願います。 上記以外の付属品は同梱しないでください。ご返却できない場合がございます。 ※（フリガナ） ※お客様名 様 ※（法人名） ※TEL （ ） FAX （ ） 携帯TEL （ ） 〒 障害発生 ※住所 保証期間 保証書 購入証明書 有・無 有 ・ 無 有 ・ 無 購入日 ご購入先 店舗 使用OS ご契約 回線の種類 ご利用 モデム等 PCメーカー 種類 サポート 問合せ形態 PPPoE ・ DHCP メーカー： 型番 ： 20 年 月 日 発生時： □初めから □ある日突然 □環境を変更したら 発生頻度： □常時発生 □時々発生 □時間が経つと発生 障害内容 ※障害状況（現象をできるだけ詳しくご記入願います） その他接続機器（HDD の種類や周辺機器名） 電話 ・ FAX ・ メール ※サポート問合せ ID（番号） 修理期間中のご注意・データの初期化について ①修理のためにご依頼された製品に関しましては、修理をご依頼いただく場合、検査・修理する過程におきましてデータは全て消去されます。 初期化の同意がないと判断させて頂いた場合はそのままご返却します。予め承諾の上で修理依頼をお願い致します。 ②修理をご依頼された対象機器に関しまして、データの保証について一切の責任を負いかねます。 修理をご依頼される前に、お客様の責任において、データのバックアップをお取り頂きますようお願い致します。 また製品以外が同梱（ハードディスク等）されていた場合、修理は行わず返却させていただく場合がございますので同梱はしないで下さい。 ③コレガ修理サービスはセンドバック方式でのご提供となります。修理部品のみの販売および代替機の先だし発送は行っておりません。 ④修理時に交換しました部品につきましては、ご返却しておりませんのでご了承下さい。 ⑤付属品は電源供給に必要な添付品（ACアダプタ、電源ケーブル、充電用ケーブル等）およびKVMケーブル(添付品としてある場合)、を同梱の上、 修理をご依頼ください。 ※上記付属品が揃っていない場合には修理の受付および、修理対応、 製品交換対応等は行わずご返却させて頂く場合もあります。 ※上記以外の付属品が同梱されていた場合、ご返却できない場合がございますので予めご了承ください。 ⑥修理価格が購入価格より高くなる場合がございますので予めご了承下さい。 WEB掲載の修理価格目安表を参照下さい。（http://corega.jp/support/inquiry/repairing_price.pdf） ⑦修理後の保証期間は修理完了日から3ヶ月間または、ご購入日から起算した製品保証期間の長い方となります。 ⑧その他、製品に添付されている製品保証書、保証規定に記載されている内容(http://corega.jp/repair)を必ずご確認下さい。 《お客様情報について》 上記に記載頂きましたお客様の個人情報は細心の注意をもって管理致します。この情報はお預かりした機器の修理及びアフターサービスの 目的以外に使用致しません。またこの目的のために必要な限度において、お客様の個人情報を業務委託先(配送業者など)に開示・預託しま すが、個人情報保護等を遵守させ、適切に管理致します。 プライバシーポリシーはコレガホームページ(http://corega.jp/privacy.htm)をご参照ください。 《修理依頼のための同意》 *修理の為、データが全て消去されることを了承の上、修理依頼を致します。 ※署名： （署名がない場合はご返却させて頂きます） ※書ききれない場合は別紙にご記入下さい。
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