要領別紙様式 Ⅵ-9 ① 補助的指導者使用申込書 平成 年 月 日 札幌市青少年山の家 団 体 名 代表者氏名 電話 － － 当団体の宿泊において、プログラムの補助的指導にあたるために、札幌市青少年山の家 のフィールドの使用を申し込みます。 使 用 日 平成 年 月 日 使用者名簿 （ 名） ※ 補助的指導者のうちの１名を代表者としてください。 代表者も使用者名簿に氏名をご記入ください。 上記の申し込みについて、使用を認める。 館 長 係 長 係 要領別紙様式 Ⅵ-9 ① 補助的指導者使用申込書 記入例 平成 28 年 10 月 27 日 札幌市青少年山の家 団 体 名 札幌市立青少年山の家小学校 代表者氏名 滝野 花子 011 － 591 － 0303 当団体の宿泊において、プログラムの補助的指導にあたるために、札幌市青少年山の家 のフィールドの使用を申し込みます。 使 用 日 平成 28 滝野 花子 年 10 月 27 日 南 太郎 使用者名簿 （ 名） ※ 補助的指導者のうちの１名を代表者としてください。 代表者も使用者名簿に氏名をご記入ください。 上記の申し込みについて、使用を認める。 館 長 係 長 係
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