別紙 紙カップ式自動販売機公募物件概要書 １．目的 １日当り平均 570 人（推計数）の施設利用者の水分補給機能を確保し、利便 の向上を図るとともに利用者数向上に努めるため。 ２．施設運営 （１）開館は、１年間約 250 日で、土・日曜日は開館、月・火曜日・祝日・そ の他を休館としています。 （２）開館時間は、午前 10 時から午後６時までです。 ３．設置条件 物件番号 所在地 設置場所 台 数 ① 湖南市中央五丁目 50 番地 湖南市立 甲西図書館１階ホール １ 内（原則） 必要経費 （月額） 1,000 円 販売品目 コーヒー類、ココア、 スープドリンク、緑 茶、紅茶（原則） ※紙カップ式自動販売機の大きさは、Ｗ50cm × Ｈ160cm × Ｄ60cm の範囲内に設置で きるものであること。 ※販売品目は、飲料品【コーヒー類、ココア、スープドリンク、緑茶、紅茶】とし、甲西 図書館と協議の上決定すること。 受付番号 平成 応 募 申 込 年 月 日 書 湖南市長 様 募集要項の各条項を承知の上、湖南市立甲西図書館紙カップ式自動販売機設置事業者募 集について、次のとおり参加したいので、資料を添えて申し込みます。 １ 申込者 住所又は所在地 (〒 ― ) 氏名又は名称 印 ○ 及び代表者名 電話番号 ＦＡＸ ２ 応募物件 物件番号 ① ３ 設 置 場 所 湖南市立甲西図書館１階ホール内 （原則） 販 売 品 目 コーヒー類、ココア、スープドリ ンク、緑茶、紅茶（原則） 添付書類 ① 誓約書（本市所定様式） ② 法人の場合は現在事項全部証明書の写し、個人の場合は住民票記載事項全部証明書 の写し（発行後３か月以内のものに限ります。 ） ③ 事業概要 ＜法人＞ ・会社概要 ＜個人＞ ・創業日、事業内容、実績等がわかるもの ④ 募集要項２－（４）にかかる許認可等の免許証等の写し 誓 約 書 平成 年 月 日 湖南市長 様 住 所 （所在地） 氏 印 ○ 名 （名称及び代表者氏名） 湖南市立甲西図書館１階ホール内における紙カップ式自動販売機設置事業者の申し込みに つき、次に掲げる事項に相違ないことを誓約します。 記 （１）成年被後見人並びに被保佐人、及び破産者で復権を得ない者でないこと。 （２）近畿 2 府５県内に本店、又は支店・営業所があること。 （３）紙カップ式自動販売機の設置業務（自らが管理・運営するものに限る。）について、３ 年以上の実績を有している者であること。 （４）法令等の規定により、販売について許認可等を要するため、許認可等の免許等を有して いること。 （５）県税、府税、及び湖南市税の未納がないこと。 （６）県、府及び湖南市で入札参加停止措置を受けたことのない者、又は入札参加停止要綱等 に該当する行為を行ったことのない者、又は不利益処分（違法又は不適法な行為による ものである場合に限る）を受けていない者。 （７）公共の安全及び福祉を脅かすおそれのある団体、又は公共の安全及び福祉を脅かすおそ れのある団体に属するものでないこと。 施設 所在地（住居表示） 現在設置している施設名・所在地・設置期間を記載してください。 （３か所まで記載） 設置期間 質 疑 書 平成 年 月 日 湖南市長 様 住 所 （所在地） 氏 名 （名称及び代表者名） （事務担当者） 所属部署 氏 名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 湖南市立甲西図書館１階ホール内紙カップ式自動販売機設置事業者募集要項による質疑事項 質疑内容 価 格 提 案 書 平成 年 月 日 湖南市長 様 湖南市立甲西図書館１階ホール内紙カップ式自動販売機設置事業者募集において、下記 の金額で該当箇所の設置事業者として使用許可を希望し、価格を提案します。 住 所 （所在地） 氏 印 ○ 名 （名称及び代表者氏名） 物件番号 応募価格（税込み額）（月額） 千 ① □ □ 応募価格は、本市が設定する最低必要経費以上の金額を記入すること。 応募価格は、物件番号当たりの月額必要経費（税込み）とします。 円
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