An die Stadtverwaltung Strehla Hauptamt Markt 1, 01616 Strehla Bewerbung für die Neubesetzung der Schiedsstelle Strehla für die Wahlperiode 2016 - 2021 □ als Friedensrichter □ als Stellvertreter/Protokollführer (zutreffendes ankreuzen) .............................................................. Familienname, Geburtsname ....................................................... Vornamen ............................................................... Familienstand ....................................................... Geburtsdatum /-ort ............................................................... In der Stadt Strehla wohnhaft seit ....................................................... Anschrift ............................................................... Staatsangehörigkeit ....................................................... Beruf ............................................................... früheres Ehrenamt Schiedsstelle/Friedensrichter von - bis ....................................................... Bemerkungen Strehla, den.......................................... ........................................................ Erreichbar über Telefon/E-Mail Ich erkläre, dass Ausschlussgründe gemäß § 4 Abs. 2 bis 5 SächsSchiedsGütStG nicht vorliegen. Ich willige ein, dass über mich Auskünfte zu den Ausschlussgründen des § 4 Abs. 4 Nr. 3 und 4 und des Abs. 5 SächsSchiedsGütStG beim Bundesbeauftragten für die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes eingeholt werden. ................................................ Unterschrift
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