Angebotsanfrage zur KFZ-Versicherung Zunächst eine Frage in eigener Sache: Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? …………………………………………………………………………………………………………………………………… Versicherungsnehmer Anschrift Name:.......................................................................... PLZ: ............................................................................ Vorname: .................................................................... Ort: .............................................................................. Straße / Nr.: ................................................................ Geb.-Datum:................................................................ Steuer-Nummer (N.I.E.):................................................ Telefon: ...................................................................... Fax: ............................................................................ Führerschein nachweisbar seit: .................................. Email: .......................................................................... Angaben zum KFZ Nutzung: ❑ privat Genaue Modellbezeichnung (z.B. Opel Corsa 1.4 Swing) ❑ gewerblich Sollen Extras versichert werden (z.B. Radio etc.) .................................................................................. .................................................................................. Türen: ................ ❑ Schaltgetriebe ❑ Automatik Erwartete KM-Leistung pro Jahr: .............................. ccm: .................. ❑ Benziner ❑ Diesel ❑ Mehr als 10.000 km PS: ...................... oder KW: .................................... Erstzulassung (TT/MM/KJJJJ) ...................................... Aktueller Km-Stand: .................................................. Kennzeichen: ............................................................ ❑ mehr als 15.000 km Steht das Fahrzeug in einer Garage? ❑ Ja ❑ Nein Fahrer unter 27 Jahre? ❑ Nein ❑ männlich ❑ Ja ❑ weiblich ............................................ Datum Führerschein: ................................................ .................................................................................. Geb. Datum:.............................................................. Gewünschter Deckungsumfang ❑ Basisdeckung ❑ Teilkasko ❑ Vollkasko ohne Selbstbehalt ❑ Vollkasko mit Selbstbehalt ❑ Leihwagen ❑ Glasbruch Schadenfreiheitsrabatt (aktuelle Bescheinigung) Eigentümer (Name / NIE): Aktueller Prozentsatz: .............................................. Versicherungsgesellschaft: ...................................... Policennummer: ........................................................ Für den Abschluss einer KFZ-Versicherung senden Sie uns bitte Kopien von: Führerschein, Fahrzeugschein (Permiso de Circulacion), Fahrzeugbrief (Ficha Tecnica), aktuelle Bescheinigung über Schadenfreiheitsrabatt, eine spanische Bankverbindung Datum Unterschrift Bitte zurück an: IBERIA VERSICHERUNGEN Tel.: 0034 - 971 - 69 90 96 · Fax: 0034 - 971 - 69 90 97 [email protected] www.iberiaversicherungen.com oder per Post: Gran Via Puig de Castellet 1, Local 2 · E-07180 Santa Ponsa Mallorca, España Gerne beraten wir Sie auch persönlich! Besondere Bemerkungen: Gewünschter Versicherungsbeginn: ........................