Einreichformular für fälschungsverdächtige Banknoten

OESTERREICHISCHE NATIONALBANK
EUROSYSTEM
Einreichformular
für fälschungsverdächtige Banknoten
Angaben zum
­Antragsteller
Name/Firma1:
Ansprechpartner1:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Adresse1:
PLZ, Ort1:
GSA-Kundennummer:
EWS-Nummer:
Gerätenummer (Falls BN aus SB-Gerät):
Fälschungsverdächtige Banknoten
Stück1
Währung1
Festgestellt
am (Datum)
Angaben zum
Geschädigten
Nominale1
Seriennummer
Beschreibung
des Falles
Firma/Name
Tel-Nr.
E-Mail
Adresse
PLZ, Ort
Kontoverbindung
(IBAN, „SWIFT“-BIC)
Leg. Daten
Festgestellt von
(falls nicht vom Einreicher)
Polizeilich aufgenommen
Ort, Datum
1
Pflichtfelder
Ja
Nein
Zahl (ID)
Unterschrift des Einreichers
FO_3.5.1.4_Einreichformular_für_fälschungsverdächtige_Banknoten / 03-2016