Personalanforderungen (Angaben zur gewünschten Betreuungskraft/Pflegekraft): Benötigte Deutschkenntnisse weitere Sprachen notwendig? Geschlecht Alter Führerschein Raucher --------keine erforderlich -------Grundkenntnisse -------erweiterte Kenntnisse -------------------------------------egal -----weiblich -------männlich --------------------------------------egal ------erforderlich -------nicht erforderlich ------egal ------ja -------nein (nur im Freien) weitere Personalanforderungen ------24h-Rufbereitschaft ------Einkaufen ------Kochen -------Hilfe bei der Körperpflege Tätigkeiten, -----Freizeitgestaltung -----Ausflüge spazierengehen die ausgeführt ------Arztbegleitung werden müssten ------Autofahrten -----Haustiere füttern -----Haus/Wohnung reinigen-------Wäsche waschen --------Gartenarbeiten voraussichtliche Arbeitszeit sind Nachteinsätze nötig? Freizeitausgleich Verpflegung gewünschter Beschäftigungsbeginn --------- Stunden pro Tag ------ja, regelmäßig -----nein -------gelegentlich -------------------------------------- (z.B. ein Tag pro Woche, ein freies Wochenende pro Monat) -----zusammen mit der Familie -------separat / allein ------------------------------------------ geplante --------langfristig ----------steht noch nicht fest ---------unter 2 Beschäftigungsdauer Monate Angaben zum Leistungsempfänger (Daten zur pflegebedürftigen Person) Anr...... Vorname Nachname -------------------------------- ------------------------------------- Straße Nr. PLZ-Ort -------------------------------------------------- -------------------------- Telefon Handy ------------------------------------------- --------------------------------- Alter -------- Jahre Größe ------- cm Gewicht ------ kg Raucher/in ------ja-----nein Einschränkungen / Krankheiten -----------------------Beweglichkeit -----------------------Geistige Situation -----------------------Demenz ------------------------ Körperpflege mit Hilfe--------ohne Hilfe--------- Nahrungsaufnahme mit Hilfe --------ohne Hilfe--------- An- und Auskleiden mit Hilfe --------ohne Hilfe--------- Aufstehen/zu Bett gehen mit Hilfe-------ohne Hilfe--------- Pflegestufe Toilette mit Hilfe -----ohne Hilfe --------- Urininkontinenz-------- Stuhlinkontinenz--------Katheter--------- Krankheiten --------Alzheimer --------Parkinson --------Schlaganfall -------Schwerhörigkeit -----------MS sonstige -------------------------------------------------------------------------Vorlieben -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hausgröße -------qm ------ Gartengröße ----- qm Haustier/e ----------------------------- Haushalt / Allgemeines Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt ---------- Wohnen Familienangehörige im Haus? Ja/Nein Kommen wie oft zu Besuch? ------------------- Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe? ---------------------------------------------------------- Ist / wird ein Pflegedienst beauftragt? ------------ Wenn ja: soll dieser künftig noch kommen?ja /nein Der nächste Bahnhof ist ------------------------------------------ Wer holt die Betreuungsperson ab? ------------------------------------------ Wer soll der Vertragspartner werden? Welche Informationen wünschen Sie? ------------Kontaktperson------------Leistungsempfänger (die pflegebedürftige Person) -------telefonische Beratung----------unverbindliches Angebot