1枚目 申請者プロフィール 提出日 フリガナ ニッポン タロウ 申請者名 日本 太郎 生年月日 年 電話番号 000-0000-0000 メール 住所 月 日生（満 [email protected] 平成28年 月 職歴・最終学歴・その他特筆すべき活動歴など 歳） ※それぞれ年月や期間が分かるようご記入ください。 （申請者本人の写真 を追加してください） 〒107−8404 東京都港区赤坂1丁目2番2号 その他意気込みなど ※今回のソーシャルイノベーター支援制度に応募した経緯や、プロジェクトに向けた思い、自己アピールなどをご記入ください。 日 ２枚目 実現したい社会・未来像 このページに、実現したい社会・未来像を自由に描いてください。 文章・概念図・データ表・画像など、どのような形式でも構いません。 ※申請システム上の「目的」「目標」欄に入力した内容と重複しても構いません。 ３枚目 中長期計画 特別ソーシャルイノベーターに選定された場合の戦略・計画 ※前頁の「実現したい社会・未来像」を達成するために、中長期的（3年間を目安）に、どのようなプロジェクトを実施したいのか、そのためにどのような戦略を描いて いるかをご記入下さい。 ※5年後に本事業がどのような姿になっているべきかなど、支援期間終了後まで含めた出口戦略にも触れてください。 ※なお、ソーシャルイノベーター支援制度の支援期間終了時（2016年12月）までの計画は、システムに入力欄がありますので、そちらに記入してください。 課題及びボトルネック ※今後想定されるハードルをご記入下さい。必要に応じて、主催者（日本財団）からどのような支援があれば、その課題を乗り越えられるかもご記入下さい。 ４枚目 プロジェクトチームの紹介 チームの構成員とその特色 ※どのようなバックグラウンドのメンバーがチームを構成するのか、それぞれどのような役割を担うのかをご記入下さい。申請の時点で、各メンバーから参画の確約 を得ている必要はありません。 ※取組む社会課題に対して、なぜこのチームで挑む必要があるのかもご記入ください。 記入例） ①日本 太郎（NPO法人○○会）：申請者。プロジェクトの代表として、渉外業務及びプロジェクト管理を行い……。 ②山田 花子（株式会社○○）：ITエンジニア。システムの設計と……。 ③日本 次郎（○○大学○○研究室）：経済学専攻。プロジェクトの効果検証を……。 ④行政関係者（予定）：プロジェクトの実施には自治体との連携がカギになるため、A地方の市役所に対してアプローチし……。 このチームの最大の特徴は、ソーシャルセクター、企業セクター、研究者、行政が一体となって事業を展開することによって、従来にはない……。 チームの協働に向けた戦略 ※上記の様なマルチセクターのチームの協働を実現するために、どのように共通認識の醸成や利害関係の調整を行うか、その戦略をご記入ください。 記入事項の例） ・各構成員がこのチームに参画するメリットの整理 ・各構成員から継続的に協力を引き出すための仕掛け 収支計画書 ５枚目 以下に埋め込まれたExcelシートに、記入例を参考に支援期間終了時（2016年12月）までの収支計画を入 力してください（合計額等は自動で計算されます）。 助成金申請額は、必ずシステムに入力する助成金申請額と一致するようにしてください。 助成金申請額（収入） 支出 0 ←自動で事業費総額が転記されます 費目 金額 積算根拠 人件費 0 アルバイト（@●●×●日×●名）＝●● 諸謝金 0 講師謝金（@●●×●名×●回）＝●●、委員謝金（@●●×●名×●回）＝●● 旅費交通費 0 講師交通費（@●●×●名×●回）＝●●、委員旅費（@●●×●名×●回）＝●● 印刷製本費 0 チラシ（@●×●●部×●回）＝●●、調査報告書（@●×●●部）＝●● 委託費 0 会議費 0 消耗什器備品費 0 通信運搬費 0 事業管理費 0 広告宣伝費 0 雑費 0 事業費総額 0 ←自動で計算されます Ｗｅｂ製作費 ※委託先の目処がついている場合は、委託先名を記載 ※費目は各団体の会計規則等にあわせてご記入ください。 ６枚目 概念図・データ表・画像 申請書を補足する概念図・データ表・画像などを自由に作成・貼り付けしてください。 但し、掲載した概念図・データ表・画像などには必ず番号を振り、申請書本文の中 で引用する際には、何番の図を見ればよいか分かるように引用してください。 ＜申請書本文の例＞ ･･･課題の構造は、【添付資料1】の表に示したように、･･･このプロジェクトの最大 の特徴は、【添付資料2】の様なマルチセクターのパートナーシップであり･･･ 概念図・データ表・画像は、合計２ページまで任意で作成できます。 ７枚目 概念図・データ表・画像 申請書を補足する概念図・データ表・画像などを自由に作成・貼り付けしてください。 但し、掲載した概念図・データ表・画像などには必ず番号を振り、申請書本文の中 で引用する際には、何番の図を見ればよいか分かるように引用してください。 ＜申請書本文の例＞ ･･･課題の構造は、【添付資料1】の表に示したように、･･･このプロジェクトの最大 の特徴は、【添付資料2】の様なマルチセクターのパートナーシップであり･･･ 概念図・データ表・画像は、合計２ページまで任意で作成できます。
© Copyright 2024 ExpyDoc
