様式３ 愛知県トラック協会 無事故・無違反 運 転 記 録 証明書交付申請書 (1)５ 年 間 (2)３ 年 間 (3)１ 年 間 ※ 「 無 事 故 ・ 無 違 反 」、「 運 転 記 録 」 の 別 を ○ 印 で 囲 ん で 下 さ い 。 ま た 、「 運 転 記 録 」 の 場 合 は 、「 ５ 年 間 」、「 ３ 年 間 」、「 １ 年 間 」 の 別 に つ い て も 同様に表示して下さい。 （ 表 示 の な い 場 合 は 、「 ５ 年 間 」 と し て 取 り 扱 わ せ て い た だ き ま す 。） 自動車安全運転センタ－ 愛 知 県 事 務 所 長 殿 私は、別紙の者より貴センターが発行する上記証明書の「交付申請」及び「証 明書受領」についての委任を受けましたので委任状（申請者一覧）を添えて証明 書の交付を申請します。 なお、申請者総数は 名です。 平成 年 月 日 （別紙委任状記載者代理人） 住 所（所 在 地） 〒 法人名（事業所名） 役 職 ・ 氏 名 等 ㊞ 連絡先担当者 ： 連絡先電話番号 ： 記 入 見 本 様式３ 愛知県トラック協会 無事故・無違反 運 転 記 録 証明書交付申請書 (1)５ 年 間 (2)３ 年 間 (3)１ 年 間 ※ 「 無 事 故 ・ 無 違 反 」、「 運 転 記 録 」 の 別 を ○ 印 で 囲 ん で 下 さ い 。 ま た 、「 運 転 記 録 」 の 場 合 は 、「 ５ 年 間 」、「 ３ 年 間 」、「 １ 年 間 」 の 別 に つ い て も 同様に表示して下さい。 （ 表 示 の な い 場 合 は 、「 ５ 年 間 」 と し て 取 り 扱 わ せ て い た だ き ま す 。） 自動車安全運転センタ－ 愛 知 県 事 務 所 長 殿 私は、別紙の者より貴センターが発行する上記証明書の「交付申請」及び「証 明書受領」についての委任を受けましたので委任状（申請者一覧）を添えて証明 書の交付を申請します。 なお、申請者総数は ○○ 名です。 平成○○年○○月○○日 （別紙委任状記載者代理人） 住 所（所 在 地） 〒○○○－○○○○ ○○市△△町×××１－１ 法人名（事業所名） ○×運輸株式会社 役 職 ・ 氏 名 等 代表取締役 連 絡 先 担 当 者 ： 安全管理部 ○ ○ ○ ○ △△ △△ 連絡先電話番号 ： ○○○－○○○－○○○○ 代表者印 ㊞
© Copyright 2024 ExpyDoc
