（様式第４号） 岐阜市地球温暖化対策実行計画改定業務実施体制調書 １．実施体制図 本業務の遂行に関係する組織・配置人員の関係性及び業務の役割分担を実施体制図として記載してください。 ２．会社業務実績 同種・類似業務の実績を記載してください。（最大 5 件まで） 業 務 名 １ 発 注 者 受注金額 千円 受注金額 千円 業務期間 業 務 概 要 成 果 ・ 特 色 業 務 名 ２ 発 注 者 業務期間 業 務 概 要 成 果 ・ 特 色 ※ 記入枠は、適宜変更して作成すること。 ※ 記載された業務実績の内容等が確認できる契約書等の写しを添付すること。 ※ 同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（ 「３ 参加資格の⑥」に同じ。） 。 ・同種業務：地方公共団体実行計画（区域施策編及び事務事業編）の策定及び改定業務 ・類似業務：地方公共団体実行計画（区域施策編又は事務事業編）の策定及び改定業務、エ ネルギービジョン等の計画策定及び改定業務、温室効果ガス排出量の推計等の 地球温暖化対策に関する調査・分析業務等 ３．業務従事者情報 ① 管理技術者 ふり がな 所属・役職 氏 名 経歴等 専門分野 実務年数 年 所有する資格 資格名称 登録番号 取得年月日 同種・類似業務の実績 受託年度 発注者 当該業務での立場 (管理技術者、担当 技術者等) 業務名称 業務内容 受注金額 ※所有する資格、業務実績（最大 5 件） 、業務担当者の人数等は、適宜変更して作成すること。 ※資格を証明する書類等の写しを資料として添付すること。 ※同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（「３ 参加資格の⑥」に同じ。 ） 。 ・同種業務：地方公共団体実行計画（区域施策編及び事務事業編）の策定及び改定業務 ・類似業務：地方公共団体実行計画（区域施策編又は事務事業編）の策定及び改定業務、エネルギービジョ ン等の計画策定及び改定業務、温室効果ガス排出量の推計等の地球温暖化対策に関する調査・ 分析業務等 ② 担当技術者（地球温暖化対策） ふり がな 所属・役職 氏 名 経歴等 専門分野 実務年数 年 所有する資格 資格名称 登録番号 取得年月日 同種・類似業務の実績 受託年度 発注者 当該業務での立場 (管理技術者、担当 技術者等) 業務名称 業務内容 受注金額 ※所有する資格、業務実績（最大 5 件） 、業務担当者の人数等は、適宜変更して作成すること。 ※資格を証明する書類等の写しを資料として添付すること。 ※同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（「３ 参加資格の⑥」に同じ。 ） 。 ・同種業務：地方公共団体実行計画（区域施策編及び事務事業編）の策定及び改定業務 ・類似業務：地方公共団体実行計画（区域施策編又は事務事業編）の策定及び改定業務、エネルギービジョ ン等の計画策定及び改定業務、温室効果ガス排出量の推計等の地球温暖化対策に関する調査・ 分析業務等 ③ 担当技術者（都市計画） ふり がな 所属・役職 氏 名 経歴等 専門分野 実務年数 年 所有する資格 資格名称 登録番号 取得年月日 同種・類似業務の実績 受託年度 発注者 当該業務での立場 (管理技術者、担当 技術者等) 業務名称 都市計画に関する業務の実績 業務内容 受注金額 ※所有する資格、業務実績（それぞれ最大 5 件） 、業務担当者の人数等は、適宜変更して作成すること。 ※資格を証明する書類等の写しを資料として添付すること。 ※同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（「３ 参加資格の⑥」に同じ。 ） 。 ・同種業務：地方公共団体実行計画（区域施策編及び事務事業編）の策定及び改定業務 ・類似業務：地方公共団体実行計画（区域施策編又は事務事業編）の策定及び改定業務、エネルギービジョ ン等の計画策定及び改定業務、温室効果ガス排出量の推計等の地球温暖化対策に関する調査・ 分析業務等 ④ 照査技術者 ふり がな 所属・役職 氏 名 経歴等 専門分野 実務年数 年 所有する資格 資格名称 登録番号 取得年月日 同種・類似業務の実績 受託年度 発注者 当該業務での立場 (管理技術者、担当 技術者等) 業務名称 業務内容 受注金額 ※所有する資格、業務実績（最大 5 件） 、業務担当者の人数等は、適宜変更して作成すること。 ※資格を証明する書類等の写しを資料として添付すること。 ※同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（「３ 参加資格の⑥」に同じ。 ） 。 ・同種業務：地方公共団体実行計画（区域施策編及び事務事業編）の策定及び改定業務 ・類似業務：地方公共団体実行計画（区域施策編又は事務事業編）の策定及び改定業務、エネルギービジョ ン等の計画策定及び改定業務、温室効果ガス排出量の推計等の地球温暖化対策に関する調査・ 分析業務等
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