（様式第４号） スマートシティ岐阜推進プラン策定業務実施体制調書 １．実施体制図 本業務の遂行に関係する組織・配置人員の関係性及び業務の役割分担を実施体制図として記載してください。 ２．会社業務実績 同種・類似業務の実績を記載してください。（最大 5 件まで） 業 務 名 １ 発 注 者 受注金額 千円 受注金額 千円 業務期間 業 務 概 要 成 果 ・ 特 色 業 務 名 ２ 発 注 者 業務期間 業 務 概 要 成 果 ・ 特 色 ※ 記入枠は、適宜変更して作成すること。 ※ 記載された業務実績の内容等が確認できる契約書等の写しを添付すること。 ※ 同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（「３ 参加資格の⑥」に同じ。） 。 ・同種業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したス マートシティ（コミュニティ）推進のための設備導入計画策定業務及び設計業 務等をいう。 ・類似業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したエ ネルギー分野の調査・分析業務等をいう。 ３．業務従事者情報 ① 管理技術者 ふり がな 所属・役職 氏 名 経歴等 専門分野 実務年数 年 所有する資格 資格名称 登録番号 取得年月日 同種・類似業務の実績 受託年度 発注者 当該業務での立場 (管理技術者、担当 技術者等) 業務名称 業務内容 受注金額 ※所有する資格、業務実績（最大 5 件） 、業務担当者の人数等は、適宜変更して作成すること。 ※資格を証明する書類等の写しを資料として添付すること。 ※同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（ 「３ 参加資格の⑥」に同じ。） 。 ・同種業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したスマートシティ（コ ミュニティ）推進のための設備導入計画策定業務及び設計業務等をいう。 ・類似業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したエネルギー分野の 調査・分析業務等をいう。 ② 担当技術者 ふり がな 所属・役職 氏 名 経歴等 専門分野 実務年数 年 所有する資格 資格名称 登録番号 取得年月日 同種・類似業務の実績 受託年度 発注者 当該業務での立場 (管理技術者、担当 技術者等) 業務名称 業務内容 ※ 記入枠は、適宜変更して作成すること。 ※ 記載された業務実績の内容等が確認できる契約書等の写しを添付すること。 ※同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（ 「３ 受注金額 参加資格の⑥」に同じ。 ） 。 ・同種業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したスマートシティ（コ ミュニティ）推進のための設備導入計画策定業務及び設計業務等をいう。 ・類似業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したエネルギー分野の 調査・分析業務等をいう。 ③ 照査技術者 ふり がな 所属・役職 氏 名 経歴等 専門分野 実務年数 年 所有する資格 資格名称 登録番号 取得年月日 同種・類似業務の実績 受託年度 発注者 当該業務での立場 (管理技術者、担当 技術者等) 業務名称 業務内容 ※ 記入枠は、適宜変更して作成すること。 ※ 記載された業務実績の内容等が確認できる契約書等の写しを添付すること。 ※同種・類似業務の実績とは以下のことをいう（ 「３ 受注金額 参加資格の⑥」に同じ。 ） 。 ・同種業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したスマートシティ（コ ミュニティ）推進のための設備導入計画策定業務及び設計業務等をいう。 ・類似業務：自治体等において、平成23年度以降に完了（平成23年度完了を含む。）したエネルギー分野の 調査・分析業務等をいう。
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