予防接極補助金支給申請書 0 太枠の中をご記入ください。 被保険者証 記号“番号 38∴ i事業所名 申請者氏名 日中の連絡先 予防接種を受けた人の氏名 続柄 接 種 項 目 （該当欄に留をしてください） 接種 し た 日 接種費用 ※補助額 1 ロインフルエンザロ風しん □B型肝炎□肺炎球菌 平成 年 月 日 円 円 2 ロインフルエンザロ風しん □B型肝炎口肺炎球菌 平成 年 月 日 円 円 3 ロインフルエンザロ風しん ロB型肝炎□肺炎球菌 平成 年 月 日 円 円 4 ロインフルエンザロ風しん □B型肝炎口肺炎球菌 平成 年 月 日 円 円 5 ロインフルエンザロ風しん 口B型肝炎□肺炎球菌 平成 年 月 日 円 円 6 ロインフルエンザロ風しん □B型肝炎□肺炎球菌 平成 年 月 日 円 円 上記のとおり予防接種を受けたので・補助金の支給を申請します。 ※補助支給決定額 円 平成 年 月 日 住 所 氏 名 ㊥ 千葉県薬剤師国民健康保険組合殿 振 込 先 口 座 情 報 金融機関名 銀行コード 口 座 種 類 銀 行 借用金庫 信用組合 支 店 名 支 店 コ ード 普通 当座 貯蓄 口 座 番 号 フリ ガ ナ 口座名 義人 理 事 長 常務理事 事 務 長 給付台帳 給付担当 受 付 日 （No．28− ） 支 店
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