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（様式５-１）
参
考
1 件あたりの積算根拠（定額・比率）把握する必要があることから、以下
の寄付があった場合を想定した見積額（受託料）を記入願います。
番号
寄付金額
１
５，０００円
２
１０，０００円
３
５０，０００円
４
１００，０００円
５
２００，０００円
６
５００，０００円
７１，０００，０００円
※見積額の積算根拠
見積額（税抜き）

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