平成 年 月 日 個 人 情 報 開 示 等 請 求 書 （住所） 請 求 者 （氏名）ﾌﾘｶﾞﾅ （電話番号） （ 請求に係る個人情報の 主体との関係 請 求 項 目 □本 人 □代理人 □その他（ □開 示 □訂 □利用停止 正 ） − ） 請 求 理 由 （開示請求の場合は記 入不要） 請求に係る個人情報の （住所） 主体 （請求者本人の場合は （氏名）ﾌﾘｶﾞﾅ （電話番号） 記入不要） （ 請求に係る個人情報の □ 種類 九州電話契約情報 □ ＢＢＩＱ契約情報 ） − □その他（ □ 契約締結年月日 □ 料金支払い方法 □ 請求料金 （ 年 月分 ∼ 年 月分） □ 料金支払い実績 （ 年 月分 ∼ 年 月分） □ その他（具体的にご記入ください） ） 請 求 内 容 （注）請求に際しては，本人または代理人であることを確認できる書類（運転免許証，健康保険証，パスポートなどのコ ピー）を提出してください。また，代理人である場合は，委任状他を提出してください。
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