様式第16号 履行期間の延長願 年 月 仙南地域広域行政事務組合 理 事 長 殿 受注者 住 所 氏 名 印 下記のとおり履行期間を延長したいので、委託契約書第 条の規定に基づき、提出しま すので、承認されるようお願いいたします。 記 1 委託業務の名称 2 履 3 契約締結年月日 年 月 日 4 履 行 期 間 年 月 日 から 5 延 長 期 間 完了予定期日 年 月 行 場 所 年 延長の理由など (2)延長日数の算定根拠 (3)変更業務工程表 日 日 （延長する日数 (1)延長の理由 6 月 別添のとおり まで 日間） 日
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