富山県パーキンソン病友の会
入会申込書
申 込 日 年　月　日
フリガナ
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生年月日
（ 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ） 年 月　日　歳　（ 男 ・女 ）
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有 ・ 無　級　第　種
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会への要望など
＊印の項目は、任意です。
★入会ご希望の方は、この申込み書に必要事項をご記入いただいた後、
下記住所までご送付下さい。尚、送料は申込者にてご負担下さい。
〒９３０－００９８　富山県富山市舟橋今町５－２０
雷鳥ハイツ 402 号室
富山県パーキンソン病友の会　事務局
TEL/FAX　０７６－４７１－５０５８

FAX用お問い合せ用紙

入会にかかる費用の月割明細表 従たる事務所 （本店 ： 岡山県外）

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