塩野米松氏
永山公民館 宛
FAX
「聞き書き実践講座」
申込書
０４２－３３７―６００３
「聞き書き実践講座」
申
込
氏 名
（ふりがな）
年 代※
住所地域
～30 代 30 代 40 代 50 代 60 代
多摩市内（
）、市外（
70 代～
）
連絡先電話
※印の項目は、該当を○で囲んでください。連絡先は携帯も可。