予防接極補助金支給申請書 事 業 所 No． 0 太枠の中をご記入ください。 必ず事業所代表者公印または社印を押印してください 事業所名称 ㊥ 代表者氏名 担当者・連絡先 担当者名： 電 話 （ ） 接種した人数 人 【補助金の対象者】 接種した日に当組合の被保険者、または後期高齢者組合員の資格を有する方のみ。 「組合に加入していない方」については請求できません。 S 振込先金融機関 金融機関名 銀行 信用金庫 信用組合 銀行コード 口座種類 普通“当座〃貯蓄 支 店 名 支店コード 口座番号 フリ ガナ 口座名義人 ○ 予防接種者は別添連名簿のとおり 理 事 長 宮務理事 事 務 長 給付台帳 給付担当 受 付 日 （No28− ） 支 店 連 名 簿 事業所No． ■ 全ての項目（こついて必ずご記入ください。 No． 保険証番号（8桁） 氏 名 種 別 性 別 連名簿のへ弓●数 ／ 接 種 日 接種費用 補助金額 1 本人“家族 男“女 平成 年 月 日 円 円 2 本人“家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 3 本人・家族 男“女 平成 年 月 日 円 円 4 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 5 本人“家族 男“女 平成 年 月 日 円 円 6 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 7 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 8 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 9 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 10 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 11 本人・家族 男“女 平成 年 月 日 円 円 12 本人“家族 男“女 平成 年 月 日 円 円 13 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 14 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 15 本人・家族 1円 円 16 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 17 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 18 本人・家族 男・女 平成 年 月 日 円 円 19 本人“家族 男“女 平成 年 月 日 円 円 20 本人・家族 男・女 男 一 女 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 盤引 入i接種費用の合計1 円i合計補助金額i 円 雫桑熊襲灘綬襲嚢恕穣犠様態藷 円
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