収 支 の 明 細 書 年 月 日 1.住所及び氏名等 住所(所在地) 氏名(名 称) 2.直前1年間における各月の収入及び支出の状況 年 月 ①総収入額(円) ②総支出金額(円) 差額(①-②)(円) 備 考 3.今後の平均的な収入及び支出の見込金額(月額) 収入 内 ① 収入合計 容 支出 見込金額(円) ② 支出合計 (円) 納付(入)可能基準額(①-②) 内 (円) 容 見込金額(円) (円) 4.今後1年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額 内 容 年 月 金 額 (円) 収 入 支 出 5.今後1年以内に納付(入)すべきことが見込まれる公租公課 年月 税目等 金額(円) 年月 税目等 金額(円) 6.家族(役員)の状況 続柄(役職) 氏 名 生年月日 収入等の額(円) 職業及び所有財産等 生計同一 □ □ □ □ 7.分割納付(入)年月日及び分割納付(入)金額 納付(入)年月日 納付(入)可能 基準額(円) 季節変動に伴う 増減額(円) 臨時的 入出金額(円) 他の公租公課 納付(入)額(円) 分割納付(入) 金額(円)
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