記載例>実績報告書 [195KB PDF]

第7号様式(第9条関係)
平成
(あて先)
八
戸
市
年
月
長
1番1号
八戸
(申請者)郵 便 番 号 031-8686
住
所 八戸市内丸 1 丁目
氏名(名称)
代
表
者
電話番号
実
平成○○年
△月
日
績
報
八 戸
環 子
㊞
0178-43-9265
告
書
■日付け八環政第××号で補助金の交付決定を受けた八戸市木
質ペレットストーブ導入支援事業を完了したので、八戸市補助金等の交付に関する規則
第 12 条の規定により、下記のとおり報告します。
記
八戸市内丸 1 丁目 1 番 1 号
1
設置場所
2
設置した木質ペレットスト メーカー:
ーブの機種
製品名:
○×社
AO-003
4
補助対象経費(税抜き)
木質ペレットストーブの購入
及び設置に要した費用
310,000 円(税抜き)
5
交付申請額
補助対象経費の1/3(千円
未満切捨)又は 15 万円のいず
れか低い額
6
補助事業の完了日*
103,000 円
28 年
10 月
31 日
*木質ペレットストーブを設置し、補助対象経費の支払を完了した日
【添付が必要な書類】
 補助対象経費の支払に係る領収書の写し及びその内訳がわかる資料
 木質ペレットストーブの設置完了後の写真
 木質ペレットストーブの保証書又は納品書の写し
 その他(
)