様式第２号 給 水 装 置 開 栓 申 込 書 お 客 さ ま サービ ス 係 泉大津市長 様 取付年月日 給水装置係 平成 年 月 日 番地 住 所 給水装置工事 申 込 者 市 町 丁目 番 号 氏 名 ㊞ 番地 給水装置設置場所 泉大津市 町 丁目 番 号 使 用 者 氏 名 TEL （フ リ ガ ナ) 処 理 事 項 住 所 整 理 番 号 設置場所で料金徴収ができ ない時の料金徴収先 ㊞ 氏 名 TEL (現場付近見取図） 栓 種 用 途 共用軒数 専 ・ 共 ㎥ 受 水 槽 検満年月日 平成 年 月 日 種 別 メ ー 口 径 タ 番 号 ー 取付指示数 ｍｍ ㎥ メーター位置 コード番号 台 カード番号 下 水 道 帳 井 戸 水 料金開始月 有 ・ 無 有 ・ 無 取 付 業 者 名 月分より 受 付 番 号 水 栓 番 号
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