様式第 1 号（第７条関係） 平成 年 月 日 泉大津市広報モニター登録申請書 泉大津市長 宛 下記のとおり、泉大津市広報モニターへの登録を希望します。 記 住 所 〒５９５－ 泉大津市 ふりがな 氏 名 電 話 性別 （生年月日 年 月 日生：年齢 歳） アンケート調査回答 郵送・ファクス 希望方式 ・メール 会社員・自営業・専業主婦・学生・無職・その他（ 業 備 考 ・ 女 ファクス メールアドレス 職 男 モニターの資格 1. １８歳以上の泉大津市民であること 2. 国及び地方公共団体の職員でないこと 3. 国及び地方公共団体の議会の議員でないこと 4. モニターの任期が続けて２期となる者でないこと 5. 同一世帯において既にモニターがいる者でないこと ）
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