筑紫野市長筑紫野市緊急経済対策事業住宅改修工事等補助金請求書

様式第7号(第11条関係)
年月日
(宛先)
筑紫野市長
印
筑紫野市緊急経済対策事業住宅改修工事等補助金請求書
年月日付け第号で交付決定があった標記の補助金について､
筑紫野市緊急経済対策事業住宅改修工事等補助金交付要綱第11条の規定により請求
します｡
記
請求金額円
【補助金払込先金融機関】
この請求に対する金額については､次の金融機関口座に振り込んでください｡
金融機関名
口座種別
X
店名
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フリガナ口座名義
口座名義は請求者名と同一のものに限ります｡
口座番号

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