(PDF文書)

美容所開設届
広島市保健所長
受付印
〒
平成
年
月
)
-
日
-
開設者の住所
℡(
(ふりがな)
氏名
(法人の場合は、その名称、所在地及び代表者の氏名)
次のとおり美容所を開設するので、美容師法第 11 条第 1 項の規定により届け出ます。
*の欄は記入しないでください。
(ふりがな)
美容所の名称
℡(
)
-
新規・既設
(旧名称
美容所の所在地
広島市
ビルの名称及び階
区
開設予定年月日
平成
管理美容師氏名
)
(
)
検査希望年月日
年
月
日
月
日(
)
時
住所
*受付照合
管理美容師資格取得
年
月
日 第
県
号
美容師登録
年
月
日 第
号
美容師法施行規則第 19 条第 1 項第 6 号に規定する疾病の有無
従業者氏名
資
分
格
等
登 録 番 号
□その他
第
号
第
号
□美容師
□その他
□ 無
美容師法施行規則第 19 条第 1 項
登録年月日
□美容師
□ 有
第 6 号に規定する疾病の有無
・ ・
□ 有
□ 無
・ ・
□ 有
□ 無
*受付
照合
理容所の名称(美容師法施行規則第19条第1項第8号に規定する場合)
理容所の開設予定年月日(美容師法施行規則第19条第1項第9号に規定する場合)
平成
年
月
【添付書類等】1 施設の平面図及び施設付近の見取図
日
2 美容師の健康診断書(結核・皮膚疾患の有無に関するもので3か月以内のもの)
3 美容師の免許証又は免許証明書(内容確認後、返却します。
)
4 美容師が2人以上いる場合は、管理美容師の講習会修了証(内容確認後、返却します。
)
5 開設者が法人の場合は、登記事項証明書(内容確認後、返却します。
)
6 外国人が開設者となる場合は、住民票の写し
ここから下は記入しないでください。
施設検査年月日
・
登記事項確認
□ 届出記載事項と相違ない。
・
□ 届出記載事項以外の基準に適合する。
確認年月日
・
特記事項
監視員印
(受付)
照合
公印
台帳処理
・
第
号
(伺い)
係
専保環 017 28.4 改 A4 再生 55 5 年保存
指令番号
係長
課長