美容所開設届 広島市保健所長 受付印 〒 平成 年 月 ） － 日 － 開設者の住所 ℡（ （ふりがな） 氏名 （法人の場合は、その名称、所在地及び代表者の氏名） 次のとおり美容所を開設するので、美容師法第 11 条第 1 項の規定により届け出ます。 ＊の欄は記入しないでください。 （ふりがな） 美容所の名称 ℡（ ） － 新規・既設 (旧名称 美容所の所在地 広島市 ビルの名称及び階 区 開設予定年月日 平成 管理美容師氏名 ) （ ） 検査希望年月日 年 月 日 月 日（ ） 時 住所 ＊受付照合 管理美容師資格取得 年 月 日 第 県 号 美容師登録 年 月 日 第 号 美容師法施行規則第 19 条第 1 項第 6 号に規定する疾病の有無 従業者氏名 資 分 格 等 登 録 番 号 □その他 第 号 第 号 □美容師 □その他 □ 無 美容師法施行規則第 19 条第 1 項 登録年月日 □美容師 □ 有 第 6 号に規定する疾病の有無 ・ ・ □ 有 □ 無 ・ ・ □ 有 □ 無 ＊受付 照合 理容所の名称（美容師法施行規則第１９条第１項第８号に規定する場合） 理容所の開設予定年月日（美容師法施行規則第１９条第１項第９号に規定する場合） 平成 年 月 【添付書類等】1 施設の平面図及び施設付近の見取図 日 2 美容師の健康診断書（結核・皮膚疾患の有無に関するもので３か月以内のもの） 3 美容師の免許証又は免許証明書（内容確認後、返却します。 ） 4 美容師が２人以上いる場合は、管理美容師の講習会修了証（内容確認後、返却します。 ） 5 開設者が法人の場合は、登記事項証明書（内容確認後、返却します。 ） 6 外国人が開設者となる場合は、住民票の写し ここから下は記入しないでください。 施設検査年月日 ・ 登記事項確認 □ 届出記載事項と相違ない。 ・ □ 届出記載事項以外の基準に適合する。 確認年月日 ・ 特記事項 監視員印 （受付） 照合 公印 台帳処理 ・ 第 号 （伺い） 係 専保環 017 28.4 改 A4 再生 55 5 年保存 指令番号 係長 課長
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