様式１ 企画提案参加表明書 平成 愛 知 県 知 事 年 月 日 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 愛知県医療療育総合センター（仮称）医療情報システム企画・設計業務委託業務の 企画提案に参加します。 なお、下記の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 企画提案参加資格 (1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 に規定するものに該当 しない者であること。 (2) 当企画提案募集の開始日から参加表明書提出期限までの期間において、「愛知県 が行う事務及び事業からの暴力団排除に関する合意書」（平成 24 年 6 月 29 日付 け愛知県知事等・愛知県警察本部長締結）１(1)アに規定する調達契約からの排 除措置を受けていない者であること。 (3) 当企画提案募集の開始日から参加表明書提出期限までの期間において、愛知県出 納事務局指名停止取扱要領に基づく指名停止を受けていない者であること。 (4) 提案書提出期限において、愛知県入札参加資格者名簿（平成 27 年 4 月～平成 29 年 3 月）の大分類「3 役務の提供等」のうち中分類「08.コンピュータサービ ス」又は「16. その他の業務委託等」に登録されている者であること。 ２ 連絡担当者 担 当 部 署 担 当 者 職 氏 名 電話番号（内線） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 Ｅ － ｍ ａ ｉ ｌ 様式２ 辞 退 届 平成 愛 知 県 知 事 年 月 日 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 下記の理由により、愛知県医療療育総合センター（仮称）医療情報システム企画・ 設計業務委託業務の企画提案への参加を辞退します。 記 （理由） 様式３ 質 問 書 平成 企画提案参加 表明者の名称 質 問 者 （連絡先） 質問項目 （内 容） 部署 氏名 E-mail: ＴＥＬ ＦＡＸ 年 月 日
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