資料 ２ 給付に関する事項について （居宅介護支援・介護予防支援） １ 負担割合証について ・発送時期、負担割合照会等 （別紙１参照） ○毎年要介護（支援）の認定がある方には、８月１日から翌年７月３１日まで有効の負 担割合証を 7 月末までに発行します。 ＊負担割合証の記載内容が変更になった場合はその都度発行します。 （例：割合変更、住所変更、氏名変更等） ○新規に介護保険認定申請された方は、認定申請日から約２営業日後に負担割合証を発 送します。注：同封している負担割合証の案内には、「介護保険被保険者証」と一緒 に大切に保管しましょう。」と書かかれていますが、被保険者証は認定結果後に発送 されます。同時には発送していないので、ご注意ください。 ○認定更新（区変）の申請時に「被保険者証」と一緒に「負担割合証」も返却される方 がいますが、「負担割合証」の割合は変更されないため、負担割合証の有効期間であ る７月末まで使っていただくものになります。更新時に添付していただく必要はあり ませんので、代行申請の際は、ご注意ください。 ○ご本人（ご家族）であっても、電話による負担割合の照会はお答えできません。負担 割合証の再交付申請をしてください。給付管理（請求）するうえで至急の確認が必要 な場合は、ケアマネジャーから区に連絡してください。 ・所得修正による遡及変更の取り扱い ○年度の途中に、確定申告等で所得に変更が生じ、遡って負担割合が変更になる場合が あります。本来は保険者と利用者間で調整すべきものですが、そうした場合、国保連 合会を通さないことになるので、利用実績に反映されず、利用者の方の正確な把握が できません。高額介護サービス費や給付費通知等が実際と違う額で計算されることに なります。そのため、今年度は、サービス事業者様にお願いし、過誤修正と再請求を していただきました。 平成２８年度からは、この場合の調整については、国保連合会で行うことになりまし た。詳細については、国保連合会からの通知等をお待ちください。 ２ 負担限度額認定証について ・非課税年金の勘案 これまでは、非課税年金は負担限度額認定証発行の際には勘案されていませんでし た。 平成２８年８月から、非課税年金を勘案することになります。これにより、段階が 変わる方が出てくると考えます。例えば、今年度第２段階だった方が第３段階にな 1 / 10 る可能性があります。非課税年金が多いことにより、負担限度額認定の対象外にな ることはありません。非課税年金の把握は保険者で行いますので、特に手続きは必 要ありませんが、非課税年金の勘案により変更になる場合もありますので、収入に 変更がなくても、負担限度額の段階に変更がないか、今年の８月にはご注意くださ い。 ３ 返戻と過誤について 別紙２参照 ４ 住宅改修について ・注意事項 ○介護保険給付や区の設備給付の対象になる工事内容かなど判断に迷う場合は、事前に 相談して下さい。内容により保険者判断となる場合があります。よくある問い合わせ では、ユニットバスからユニットバスへの改修ですが、洗い場の床段差の解消工事部 分は介護保険給付の対象になりますが、設備給付の浴槽交換は原則対象になりません。 ○転居の場合は、残額がリセットされますが、建替えで玄関の位置が替わることに伴い 住居表示が変更になる場合はリセットの対象にはなりませんのでご注意ください。 ○老朽化が理由の改修は対象外です。 ○理由書については、本人の身体状況に応じた真に必要な工事なのか、明確に分かるよ う記載して下さい。 ○住宅改修支給に関する事務手続きの流れについては、工事事業者へ十分な説明をお願 いします。 注）工事完了後の住宅改修申請はできません。事前申請を行い、区が発行する確認書 を受取ってから工事を着工してください。確認書を受取る前の工事は、給付対象にな りませんので十分注意して下さい。 ○浴槽交換で設備給付の申請をされる場合は、原則、現地へ調査に伺います。調査にあ たっては、ケアマネ、工事事業者（理由書作成者）、ご本人立会いをお願いしており ますので、確認書発行までにお時間がかかります。申請は工事着工予定日より余裕を もって提出して下さい（通常は２週間程度） ○住宅改修について、ケアマネジャーが理由書を作成したものの、工事事業者との連携 がなく工事内容をほとんど把握されていないケースが見受けられます。工事の内容が 理由書に合った内容であるか、見積もり金額が適正価格であるかなども含め、工事事 業者と連携をとりながら進めていただくようお願いします。 ○また、今年度、住宅改修・設備給付の便器の洋式化と福祉用具購入としての補講便座 購入を同時に行った事例がありましたが、住宅改修と福祉用具の併用は原則できませ ん。便器の洋式化の住宅改修（設備給付）を行う場合は、利用者の高さにあった便器 2 / 10 と便座を住宅改修工事として取付けて完了させて下さい。 ○この便器の洋式化工事と同時に福祉用具の補高便座（ウォシュレット付）購入申請を 行った事例についてですが、工事事業者からは身体状況からどうしても高さが合う便 器がなく、補高便座が必要であるということでした。しかしながら、区が工事完了後 に確認のため現地へ調査に行ったところ、実際は福祉用具で申請が出された補高便座 ではなく、まったく別の普通便座が取付けされておりました。 ○このような事例もあったことから、ケアマネジャーの方には、住宅改修や福祉用具購 入については、事業者の計画内容と実際の住宅改修後の内容や福祉用具の品番等が合 致しているかどうかの確認をぜひお願いしたいと思います。区としても、申請書にケ アマネジャーの確認欄を設ける等の対応を今後検討していきたいと考えています。 ・理由書作成に対する助成 住宅改修の申請には、理由書の作成が必要ですが、担当する利用者の理由書につい ては、ケアマネジャーの本来業務で、居宅介護支援費の中に含まれています。そこ で、サービスを受けていない方が住宅改修を行う場合の理由書作成の助成として、 １件あたり２千円の助成制度があります。直接ケアマネジャーへの相談は少ないと 思われますが、住宅改修のみ受ける方への理由書作成にご協力をお願いいたします。 申請の際は、申請書の他に理由書の写しも必要となります。 ５ 福祉用具貸与について ・貸与の対象品目について 杉並区では、テクノエイド協会で介護保険対象（貸与の表示があるもの）としてい る品目については福祉用具貸与の対象としています。貸与の対象となっていない品 目は個別に判断してきたところですが、テクノエイド協会では、厚生労働省告示並 びに取り扱いに関する通知に基づき判断しているため、今後は、原則、テクノエイ ド協会で貸与となっている品目についてのみ福祉用具貸与の対象とします。例えば、 あがりかまち用たちあっぷ（ステップ台付き）については、手すり部分については 対象とし、ステップ台部分については対象外とさせていただきます。これは、ステ ップ台は段差解消であるため住宅改修工事の対象となり、福祉用具貸与の種目にあ たらないことから対象外となっているためです。今後は、ご注意ください。現在あ がりかまち用たちあっぷ（ステップ台付き）を貸与している方は、次回のサービス 担当者会議の際、見直しをお願いいたします。 ６ 軽度者の福祉用具貸与申請について 軽度者の福祉用具貸与は、本来必要性の低い要支援１、２、要介護１の方に対し、 特例として認めるもので、例えば特殊寝台では、末期がん、パーキンソン病等事例が 3 / 10 あげられています。軽度者の申請について、基本的な所を再確認させていただきます。 ・疾病、用具の必要性の記入 軽度者の申請は、サービス担当者会議ごとに提出いただいています。担当者会議で、 本人の状況に変化がないか、福祉用具の必要性について、見直しをしていただくため です。 介護２から介護１になった場合や、退院直後からの状態の変化がある等、その方に本 当に必要か見直していただく良い機会です。 更新の場合、担当者会議の記録に疾病名や状態像の記載がないものが、多く見受けら れます。保険者は、主治医意見、担当者会議の記録で判断しますので、必ず、疾病名、 状態像、必要性を詳しく記入してください。 ・不適正な事例 特殊寝台で多い事例 床、布団からの立ち上がり困難、転倒予防、痛みの軽減、身体状況維持、身体状況悪 化予防、安全・安心に暮らせる、家族の負担軽減、捕まるものがないなどの表現が大 変多いです。 主治医意見にもこのような表記がありますが、主治医に照会する前に、特殊寝台の機 能（背上げ、高さ調整）がないと起き上がりが出来ないかどうかで判断しているか、 もう一度見直しを行って下さい。 ７ 訪問介護について ・良くある問い合わせ事例 生活援助の内容や対象、同居親族がいる場合 基本的な考え方に変更はありませんので、老企３６、老計１０、Ｑ＆Ａ、訪問介護 サービスってどんなもの？等を参考にして下さい。 サービス担当者会議では個別事例について判断する際、そのサービスが介護保険で 行うことが客観的に見て適正であるか、またその判断が公平中立であるかをいう視 点で行ってください。 ○生活援助の内容・対象となる範囲 具体的な問い合わせ事例 ・配偶者の調理や掃除、共有する部分はどうするのか。 →介護保険では対象外です。 同居者が疾病等で出来ない場合は介護保険の対象となりますが、介護保険で出来る部 分は本人のみの部分となります。 ・金銭管理（ＡＴＭでの支払い、サービス費用の支払い等々） →介護保険対象外です。社会福祉協議会のあんしんサポートや成年後見人をたてる、口 4 / 10 座振替の利用等で対応して下さい。 ・服薬管理 →原則、訪問看護や居宅療養管理指導での対応となります。 どうしても訪問看護や居宅療養管理指導で対応することが難しく、かつ主治医や看護 師、薬剤師と連携している、緊急時対応等の体制がとれている等の場合で、例えば、 ヘルパーがお薬カレンダーに１包化されている薬を入れることが考えられますが、そ の場合でもサービス担当者会議で内容について検討して下さい。 ○生活援助の対象者 同居者がいる場合にどのような場合に対象になるか。 →本来、同居の家族が居る場合は生活援助を入れることは出来ませんが、前述したよう に、同居の家族が疾病、障害等により出来ない場合や家族が働いている、いわゆる日 中独居の方で配食サービスを利用しながら、昼食の準備も必要な場合等については生 活援助をいれることが可能と考えます。ただし、利用者本人の身体状況、ご家族の状 況をよくわかっているのは、ケアマネジャーやヘルパーであり、本人や同居者が本当 に出来ないのかを担当者会議で検討してください。例えば、同居者の仕事が忙しいと いう理由では、出来ない理由にはあたりません。今は共働き世帯も多く、時間がない とは思いますが、買物は宅配を利用するとか、掃除は休日等出来る時に行っていただ くように説明し、介護保険制度を本人ご家族に理解していただく努力をお願いいたし ます。 ○予防訪問介護の包括報酬の日割りについて。どのような場合に日割りにできるか。 →区分変更により、要介護⇔要支援、支援１⇔支援２になった場合、区内転居等により サービス事業所が変更になった場合は日割りになります。転出入、入院、死亡の場合は 日割りとならず、包括報酬で算定となりますのでご注意下さい。 ○サービスが 2 時間あけずに提供される場合の単価について ・事業者が異なる場合はどうなるか？ →時間を合算してどちらかの事業所が請求し、事業所間での按分となります。 ・サービスの種類が異なる場合どうなるか？ →身体介護と生活援助を合算します。 ・通院介助等の前後に訪問介護が提供される場合、2 時間あけるのは、通院介助の時間を 合算したところから？ →違います。サービスの提供を終了した時間から 2 時間で考えます。 ○その他 ・ケアマネはケアマネ事業所に併設されている訪問介護事業所を利用する傾向があり、 その併設訪問介護事業所で、本来提供すべき時間に人の融通がきかない場合は、利用 者より事業所都合を優先することがある、という苦情がありました。この様な場合は 本来あるべきサービス提供を行うべく併設訪問介護所業所でなく、他の訪問介護事業 所からのサービスを提供するようにして下さい。 5 / 10 ８ 通所介護について ・良くある問い合わせ事例 時間短縮した場合の算定で、Ｑ＆Ａで示されているものです。 通所サービスの所要時間については､現に要した時間ではなく、通所サービス計画に 位置付けられた内容の通所サービスを行うための標準的な時間によることとされて います。 こうした趣旨を踏まえ、例えば7 時間以上9 時間未満のサービスの通所介護計画を作 成していた場合において、当日の途中に利用者が体調を崩したためにやむを得ず6 時 間でサービス提供を中止した場合に、当初の通所介護計画による所定単位数を算定し てもよいとした。（ただし、利用者負担の軽減の観点から､5 時間以上7 時間未満の 所定単位数を算定してもよい。）とあります。また、当初の通所介護計画に位置付け られた時間よりも大きく短縮した場合は､当初の通所介護計画を変更し､再作成され るべきであり､変更後の所要時間に応じた所定単位数を算定しなければならない。 となっています。 杉並区の場合は、「区がやむを得ないと判断する場合に計画通り算定出来る」として います。 「当日の利用者の状況変化」であっても利用者負担の軽減の観点から、計画上の所定 単位数でなく、実際に提供された所要時間で算定してください。災害等の場合は、人 命に係わるかどうかで判断し、避難勧告の発令等、公に緊急事態と認められる根拠が ある場合に限ることとしています。 ・ドアツードアの考え方 家の外階段や門扉までに通路があるなどバスに乗り込むまでに介助が必要な場合は、通 所介護事業所で対応いただくようお願いしています。利用者が、通所介護サービスを受 けられない事のないよう、引き続き対応をお願いいたします ○その他、ケアマネジャーからの質問 ショートステイの長期利用者の日数について 居宅に戻ることなく、自費利用を挟み同一事業所を連続３０日を超えて利用した場 合、３０日を超えた日から減算となっています。つまり３０日までは減算する必要 がなく、３１日目から減算となります。 ９ その他 ・各種申請書の様式 平成２８年１月から、マイナンバーの関係で、申請書の様式が変更になっております。 住宅改修の申請書等もマイナンバー（個人番号）記載欄が入ったものに変更になって 6 / 10 いますので、区ホームページから新様式を使用するようにお願いいたします。 居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 については、４月から変更の予定です。新様式は介護保険課窓口、ケア２４、ＨＰ等 から入手してください。 7 / 10 別紙 １ ＊参考資料 負担割合証と一緒に案内を送付する場合 一斉発送時（有効期間８月１日から翌年７月３１日まで）７月下旬発送 転入時（所得照会後）に発送（２～３週間後、前自治体からの回答待ち） 新規申請時（新規申請日から約２日後）に発送 負担割合証と一緒 に送付する案内 （チラシ） A４サイズ両面 新規に認定申請（区 変も含む）した場合 介護保険被保険者証 は、一緒に送付して いません。 ＊認定申請する時 被保険者証も提出す るため、本人の手元 には、被保険者証は、 ありません。 認定結果が出たら一 緒に保管するように 伝えて下さい。 ＊再交付や割合証の記載内容変更（転居・住特施設へ転出等）の場合は、案内 は送付していません。 8 / 10 【負担割合証の発行について】 項目 質 問 １ 転入 他の自治体から住所を変更 したが、被保険者証はすぐ発 行されたが、負担割合証はま だ発行されていません。 いつ頃届きますか？ ２ 転出 住特施設（他の自治体）に住 所を変更しました。資格者証 は転出届の時発行されまし たが、住所変更後の負担割合 証は、いつ頃届きますか？ ３ 割合 医療保険証の割合が３割か ら１割になりました。 介護保険も１割になります か？ ４ 割合 年度途中で割合が変更にな る場合はありますか？ いつから変更になります か？ ５ 割合 所得の修正申告をしました。 割合が変更になる場合いつ から変更になりますか？ ６ 割合 夫が２割です。妻は非課税で すが、同じ世帯だと妻も２割 になりますか？ 回 答 所得により自己負担の割合 が「１割」または「２割」に なります。前自治体に所得照 会後の発行となります。 （回答が遅ければ発行も遅 れます。） 住特施設の自治体へ転入届 をされた後になります。 転入されたのを確認後、被保 険者証と負担割合証（＊負担 限度額証＊ある場合）を発行 します。 医療と介護では判定の基準 が違います。合計所得が変わ らなければ割合は変わりま せん。 （高額介護サービス費の基 準が下がる場合があります） 世帯構成が変わった場合 （世帯員死亡等） 変更のあった翌月から。 （変更日が１日の場合は同 月から） 修正申告の場合は、年度の８ 月１日までに遡及します。 その間、介護保険サービスが あった場合は、過誤で対応お お願いします。 医療と介護の負担割合は、判 定方法が違います。介護の負 担割合は個人ごとに決まる ので、同じ世帯でも人によっ て異なる場合があります。 9 / 10 別紙 ２ ・返戻について 請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の確認および処理方法 給付管理票・支援明細書を審査した結果、確定されず返戻（主な例） 返戻事由 理由 NO １ 市町村の認定情報と不一致（支援事業 支援事業所の登録がされていない。 所） ２ 市町村の認定情報が未決定 サービス提供月が、認定（区変）中 のため、認定結果が出ていない。 ＊毎月初めに、台帳を作成し国保連へ審査に必要な台帳を送っています。国保連では、 台帳をもとに審査をしています。 １．台帳の作成時に、居宅サービス計画作成（変更）届出書が出されていない場合は、 登録されません。 （台帳の作成は、月初めのため月末までに提出お願いします。 ） 居宅サービス計画作成（変更）届出書をいつ提出したか確認してください。 未提出の場合は、月末までに提出して下さい。翌月に給付管理票（新規） 、支援明 細書（再請求）を国保連へ提出して下さい。 ２．台帳作成時に、認定の結果が出ていない場合は国保連では確定されず返戻となり ます。 認定日を確認してください。 認定結果が出ていれば、翌月に給付管理票（新規） 、支援明細書（再請求）を国保 連へ提出して下さい。 ・過誤について 過誤申立依頼書は、介護給付費明細書の確定後その内容に誤りが判明し、給付実績 （明細書）を取下げ、正しく再請求したい場合に必要です。 返戻された明細書は、確定されていないため過誤は不要です。 過誤する場合は、必ず確定されているか確認のうえ、提出して下さい。 過誤処理（区に１８日までに提出分）月の翌月に再請求することで同月過誤できま す。 （差額調整が可能） 注）介護予防支援（計画費）の委託事業所の誤りの場合は、同月過誤できません。 初めに介護予防支援費の過誤決定後、給付管理修正（正しい委託事業所番号）して から再請求して下さい。 10 / 10
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