水道を止める場合 別記様式第４号（第13条関係） 課 長 主 幹 課長補佐 係 長 係 受 付 欄 水 道 ・ 下 水 道 等 使 用 異 動 届 平成 年 月 日 那須烏山市長 宛て 異動の種別 水道を止める場所の住所 ✓ □使用中止（休止） □使用廃止 □使用再開 （アパート等の場合は部屋番号まで記入してください） □使用開始 設 置 場 所 那須烏山市 住 使 用 所 使用者の住所・氏名・印鑑 自宅 者 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 所 有 者 住 （設置者） 管 理 者 氏 名 (本人署名の場合は押印省略可) ㊞ 電 話 勤務先 所 使用者と所有者が違う場合は、所有者の住所・氏名・印鑑 名 （貸家・アパート等の場合は、必ず大家さんの住所・氏名・ ㊞ 電 話 押印をお願いします。 ） 開始 等年月日 平成 年 月 日 水道を止める日 中止 料 金 支 払 □口座振替 □納入通知書 □その他（ ） （精算）方 法 料金精算の方法を選択 送 付 先 住 所 □使用者と同じ □ 中（休）止 廃 納付書の送付先（転出先）を記入 □転居（市内・市外） □一時休止 □その他( ) 止の場合理 由 （口座振替の場合も念のため送付先住所を記入してください。） 水道メータ ー 那須烏山市水道事業給水条例第18条により貸与された水道メーターの保管に当たっ 保 管 証 書 て亡失、き損した場合は、その損害額を弁償します。 公共下水道・農業集落排水処理施設項目（下水道等に未接続の場合は記入不要） 汚 水 の 種 類 □市水道水汚水 構 成 人 員 □家族 検査済証番 号 人 □自家水汚水 □その他の汚水( □同居人 第 号 人 □通勤者 ) 人 排水設備等番号 計 人 第 号 下水道等に接続の場合は、併せて那須烏山市下水道設置、管理及び使用料条例又は那須烏山市農 業集落排水処理施設設置、管理及び使用料条例の規定の届とみなします。 備考 使 用 者番 号 巡回順路コード 量水器口径 今 回 指 針 検 満 年 月 納 付 書番 号 mm ㎥ 量水器番号 前回指針 年 月 開栓料 ㎥ 取 付 、 済・未 取 使用水量 外 ㎥ 年 処理日 月 日 ㊞
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